Журнал
регистрации приёма для предоставления государственной услуги
№ п/п
| Дата приёма
|
Ф.И.О.
| Адрес места жительства (регистрации)
| Подпись специалиста, принявшего документы с отметкой о принятии документа
| Результат обработки документов (назначение/отказ в назначении)*
| № личного дела **
| Подпись специалиста, осуществившего обработку документов – Причина отказа
| Дата передачи реестра в ТО МЗСиСБ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* при консультировании гражданина ставится дата, кратко записывается суть консультации и ставится подпись гражданина и лица, проводившего консультирование ** назначенного либо отказного
Приложение № 5
к технологической схеме
Областное государственное казённое учреждение «Корпорация развития интернет-технологий – многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Ульяновской области»
(432063, г.Ульяновск, ул. Льва Толстого, д. 36/9) Центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг
___________________________________________
(наименование обособленного подразделения) РАСПИСКА
|
|
| Ф.И.О. заявителя,
|
|
| документ, удостоверяющий личность,
|
|
| проживающего по адресу
|
| действующего на основании
| (заполняется при необходимости)
|
| в получении документов:.
|
| Предоставлены следующие документы:
| №
п/п
| Наименование документа
| Оригинал/копия
| Кол-во экземпляров
| 1
|
|
|
| о чем в в реестр документов внесена запись №
| Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путём смешанной обработки персональных данных (сбор, систематизация, хранение в течении 5 лет, передача в органы, участвующих при оказании вышеуказанной услуги).
| Специалист:
|
| Заявитель:
|
|
|
|
|
|
|
|
| _________________
подпись
|
|
Ф.И.О.
| подпись сотрудника,
принявшего документ
|
| Ф.И.О.
|
|
|
|
|
|
| Контактный телефон: _______________________________
|
|
|
|
|
| Дата выдачи расписки
|
|
|
|
|
| Срок предоставления услуги
|
| После оказания услуги документы выданы.
|
| Ф.И.О. Подпись сотрудника выдавшего документ
|
| Ф.И.О. Подпись лица, получившего документ
| дата получения документа
|
|
|
Приложение № 5.1
к технологической схеме
ОБРАЗЕЦ РАСПИСКИ
Областное государственное казённое учреждение «Корпорация развития интернет-технологий – многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Ульяновской области»
(432063, г.Ульяновск, ул. Льва Толстого, д. 36/9) Центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг
г.Ульяновск, Засвияжский район, ул. Промышленная, 54г РАСПИСКА
|
| Иванов Иван Петрович
| Ф.И.О. заявителя,
|
| Паспорт гражданина Российской Федерации 7300 222222, 730-000, УВД Засвияжского района г.Ульяновска 02.02.2000
| документ, удостоверяющий личность,
|
| Адрес регистрации: 432000, г. Ульяновск, ул. Рябикова, д.22, кв.222;
| проживающего по адресу
|
| действующего на основании
| (заполняется при необходимости)
|
| в получении документов: государственной услуги по назначению и выплате отдельным категориям граждан ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг
|
| Предоставлены следующие документы:
| №
п/п
| Наименование документа
| Оригинал/копия
| Кол-во экземпляров
| 1
| Заявление
| Оригинал
| 1
| 2
| Удостоверение
| Копия
| 1
| 3
| Справка о регистрации по месту жительства
| Оригинал
| 1
| о чем 01.07.2017 в 14:00 в реестр документов внесена запись № 2222222-2017
| Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путём смешанной обработки персональных данных (сбор, систематизация, хранение в течении 5 лет, передача в органы, участвующих при оказании вышеуказанной услуги).
| Специалист:
|
| Заявитель:
|
|
|
| Семенова О.О.
|
|
|
|
| ____________________
подпись
|
| Иванов И.П.
Ф.И.О.
| подпись сотрудника,
принявшего документ
|
| Ф.И.О.
|
|
|
|
|
|
| Контактный телефон: +7(900)-111-01-11
|
|
| 01.07.2017
|
|
| Дата выдачи расписки
|
|
| 11.07.2017
|
|
| Срок предоставления услуги
|
| После оказания услуги документы выданы.
|
| Ф.И.О. Подпись сотрудника выдавшего документ
|
| Ф.И.О. Подпись лица, получившего документ
| дата получения документа
|
|
| |