ЗАЯВЛЕНИЕ
Заявитель:_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Св-во о регистрации (для юр. лиц), документ, удостоверяющий личность (для физ. лиц) (серия, номер, когда и кем выдан документ)
________________________________________________________________________________________________
Местонахождение (для юр. лиц), адрес регистрации (для физ. лиц)
________________________________________________________________________________________________________________________
Настоящим заявляю об акцепте Условий осуществления депозитарной деятельности» (Клиентского Регламента) АКБ «Держава» ПАО (далее – «Условия») в порядке, предусмотренном статьей 428 Гражданского Кодекса Российской Федерации, и о принятии на себя обязательств: следовать положениям Условий, которые мне разъяснены в полном объеме. Я ознакомлен с порядком внесения дополнений и изменений в Условия и Тарифами Депозитария АКБ «Держава» ПАО. Настоящим подтверждаю свою осведомленность о том, что АКБ «Держава» ПАО совмещает депозитарную деятельность с брокерской и дилерской деятельностью на рынке ценных бумаг и деятельностью по доверительному управлению ценными бумагами
Настоящим заявляю о своем намерении заключить с АКБ «Держава» ПАО:
- Депозитарный договор, - Междепозитарный договор, - Договор с Доверительным управляющим - Договор _______________________________________________________________________.
Прошу открыть и/или обслуживать в соответствии с указанными договорами счета Депо
- Депонента: - Депонента - Депозитария
- Депонента - Доверительного управляющего - ___________________________________________
для осуществления операций с
государственными ценными бумагами, номинированными в рублях
государственными ценными бумагами, номинированными в иностранной валюте, и негосударственными ценными бумагами.
Настоящим гарантирую, что все ценные бумаги, которые будут депонироваться мной в Депозитарии АКБ «Держава» ПАО, принадлежат мне или доверены мне в полном соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
/__________________________/___________________________________________________________________________/
подпись расшифровка подписи, должность (для юридических лиц)
м.п. «___»_____________20____ год.
Отметки Депозитария_________________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ принято со следующими параметрами:
Заключен:
- Депозитарный договор - Междепозитарный договор
- Договор с Доверительным управляющим - ________________________
для обслуживания следующего (их) счета(ов):
- Депонента: Счет №_________________, Депозитарный договор №_______________ от ____/____/20____г.
- Депонента-Депозитария: Счет №_________________, Междепозитарный договор №______________ от ____/____/20____г.
- Доверительного управляющего: Счет №___________, Депозитарный договор ДУ №_____________ от ____/______/20____г.
- __________________________: Счет №_________________, Договор №______________________ от ____/____/20____г. Исполнитель _________________________/_________________/ «___»_____________20____ год.
Начальник Депозитария ________________/_________________/ «___»_____________20____ год. М.П. Приложение № 2.2.1
к Условиям осуществления депозитарной деятельности
(Клиентскому Регламенту) АКБ «Держава» ПАО АНКЕТА депонента
(для физического лица/индивидуального предпринимателя)
В Депозитарий АКБ «Держава» ПАО
№ счета
|
| Дата открытия счета
| Код клиента
|
|
| Цель подачи анкеты: открытие счета депо внесение изменений
|
| Ф.И.О.
|
| Документ, удостоверяющий личность для граждан РФ паспорт гражданина РФ; дипломатический паспорт, служебный паспорт, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации;
для иностранных граждан паспорт иностранного гражданина:
|
| название, №, серия(при наличии),, кем и когда выдан, наименование органа, выдавшего документ) и код подразделения (при наличии)
| Документ, удостоверяющий личность для лиц без гражданства:
|
| документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание, вид на жительство;
разрешение на временное проживание, вид на жительство;
документ, удостоверяющий личность лица, не имеющего действительного документа, удостоверяющего личность, на период рассмотрения заявления о признании гражданином РФ или о приеме в гражданство РФ;
удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории РФ по существу;
удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу;
иные документы, признаваемые документами, удостоверяющими личность гражданина РФ в соответствии с законодательством РФ, и документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина и лиц без гражданства в соответствии с законодательством РФ и международным договором РФ
| Данные миграционной карты
|
| номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания в Российской Федерации1
| Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации
|
| серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания)2
| Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя
|
| основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, место государственной регистрации
| Адрес по прописке:
| Индекс:
|
| Фактический адрес:
| Индекс:
|
| ИНН
|
| Телефон:
|
|
|
| E-mail:
|
|
| Гражданство:
| Резидент
| Нерезидент
| Форма выплаты доходов по ценным бумагам:
| почтовым переводом
| банковским переводом
| Реквизиты банковского счета, на который будут перечисляться доходы и (или) выплаты по ценным бумагам:
| Расчеты в рублях3:
| Получатель:
|
| Счет получателя:
|
| Наименование и место нахождения банка, ведущего счет получателя:
|
| Корреспондентский счет банка:
|
| БИК:
|
| Расчеты в иностранной валюте4:
| Наименование валюты:
|
| Получатель:
|
| Счет получателя:
|
| Наименование, место нахождения и
СВИФТ-код банка, ведущего счет
получателя:
|
|
|
| Номер корреспондентского счета банка в иностранной валюте:
|
| Наименование, место нахождения и
СВИФТ-код банка-корреспондента:
|
|
|
| Форма доставки отчетов/выписок/счетов из депозитария:
| лично
| заказное письмо
| по еmail
| ____________________
| С Способ приема поручений от владельца счета:
| | уполномоченный представитель Депонента
|
|
| Дополнительная информация:
|
| Дата заполнения анкеты:
|
| Подпись Депонента:
|
|
Заполняется Депозитарием
Регистрационный номер поручения
(в системе учета Депозитария)
|
| Дата приема поручения, время
|
| Уполномоченное лицо Депозитария (Подпись)
|
| Приложение № 2.2.2
к Условиям осуществления депозитарной деятельности
(Клиентскому Регламенту) АКБ «Держава» ПАО АНКЕТА ДЕПОНЕНТА
(для юридического лица, иностранной структуры без образования юридического лица)
В Депозитарий АКБ «Держава» ПАО
№ счета
|
| Дата открытия счета
| Код клиента
|
|
| Цель подачи анкеты:
| Открытие счета депо
| Внесение изменений
| Клиент является:
Владельцем ценных бумаг
| Номинальным держателем
| Доверительным управляющим
|
|
|
|
|
| Полное
|
| фирменное наименование на русском языке и на иностранном языке (при наличии):
|
| ОГРН для резидента:
|
| Дата внесения записи в ЕГРЮЛ:
|
| Орган, осуществивший регистрацию:
|
| Номер записи об аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц, регистрационный номер юридического лица по месту учреждения и регистрации - для нерезидента
|
| Регистрационный номер (номера) (при наличии), присвоенный иностранной структуре без образования юридического лица в государстве (на территории) ее регистрации (инкорпорации) при регистрации (инкорпорации) - для иностранной структуры без образования юридического лица
|
| ИНН / КПП (КИО):
| БИК (для кредитных организаций – резидентов):
| Адрес юридического лица в соответствии с выпиской из единого государственного реестра:
| Индекс:
| Место ведения основной деятельности иностранной структуры без образования юридического лица/ место государственной регистрации (местонахождение) иностранной структуры без образования юридического лица
|
| Почтовый адрес (адрес для доставки корреспонденции):
| Индекс:
|
Лицензия на осуществление депозитарной деятельности (для номинального держателя):
| да
| нет
| Номер лицензии:
|
| Дата выдачи:
|
| Срок действия:
|
| Орган, выдавший лицензию:
|
| Лицензия на осуществление деятельности по управлению ценными бумагами (для доверительного управляющего):
| да
| нет
| Номер лицензии:
|
| Дата выдачи:
|
| Срок действия:
|
| Орган, выдавший лицензию:
|
| Лица, уполномоченные подписывать документы Депонента, предоставляемые Депозитарию и действующие согласно учредительным документам. Образцы их подписей:
| ФИО:
|
|
|
| Должность:
|
|
|
| Телефон:
|
|
|
| Лица, уполномоченные подписывать документы Депонента, предоставляемые Депозитарию и действующие по доверенности. Образцы их подписей:
| . ФИО:
|
|
|
| Должность:
|
|
|
| Телефон:
|
|
|
| ФИО:
|
|
|
| Должность:
|
|
|
| Телефон:
|
|
|
| Статус юридического лица
| Нерезидент
| Резидент
| Наличие налоговых льгот:
|
|
|
| Копии документов о налоговых льготах прилагаются на листах:
| Форма выплаты доходов по ценным бумагам:
| почтовым переводом
| банковским переводом
| Реквизиты банковского счета, на который будут перечисляться доходы и (или) выплаты по ценным бумагам:
| Расчеты в рублях5:
| Получатель:
|
| Счет получателя:
|
| Наименование и место нахождения банка, ведущего счет получателя:
|
| Корреспондентский счет банка:
|
| БИК:
|
| Расчеты в иностранной валюте6:
| Наименование валюты:
|
| Получатель:
|
| Счет получателя:
|
| Наименование, место нахождения и
СВИФТ-код банка, ведущего счет
получателя:
|
|
|
| Номер корреспондентского счета банка в иностранной валюте:
|
| Наименование, место нахождения и
СВИФТ-код банка-корреспондента:
|
|
|
| | письмо
| mail __________________
| уполномоченный представитель
Депонента
| Форма доставки отчета/выписки/Счета из депозитария:
| Дополнительная информация:
|
| Способ приема поручений от владельца счета:
| | уполномоченный представитель Депонента
|
|
| Дополнительная информация:
|
|
|
|
| Образец печати юридического лица/
иностранной структуры без образования юридического лица
| ФИО исполнителя, заполнившего анкету
(Контактное лицо)
|
| Дата заполнения анкеты
|
| Телефон
|
|
Депонент __________________________ (Руководитель) Заполняется Депозитарием
Регистрационный номер поручения
(в системе учета Депозитария)
|
| Дата приема поручения, время
|
| Уполномоченное лицо Депозитария
(Подпись)
|
|
Приложение № 2.3.1
к Условиям осуществления депозитарной деятельности
(Клиентскому Регламенту) АКБ «Держава» ПАО
|