Анкету можно заполнять как в печатной форме так и от руки .
Анкета должна быть распечатана с двух сторон.
FOTOGRAFIE
Фотография
Žádost o udělení schengenského víza
Заявление на получение шенгенской визы
Tento formulář žádosti je zdarma
Бесплатная анкета
-
Příjmení (x)
Фамилия (х)
|
Část vyhrazená úřadům
заполняется учреждением, выдающим визу
|
Rodné příjmení (dříve užívané(á) příjmení) (x)
Фамилия при рождении (предыдущая / -ие фамилия / -и) (х)
|
Datum podání žádosti:
|
Křestní jméno (jména) (x)
Имя / имена (х)
|
Číslo žádosti o vízum:
|
Datum narození (den–měsíc–rok)
Дата рождения (день - месяц – год)
|
Místo narození
Место рождения
CHIMKENTSKAYA OBL.
Země narození
Страна рождения
RUS
|
Současná státní příslušnost
Гражданство в настоящее время
Státní příslušnost při narození, pokud se liší:
Гражданство при рождении, если отличается
|
Žádost podána u
□ velvyslanectví/konzulátu
□ společného střediska pro žádosti
□ poskytovatele služby
□ obchodního zprostředkovatele
□ hranice
Název:
□ jiné
|
Pohlaví
Пол
muž žena
мужской женский
|
Rodinný stav
Семейное положение
svobodný/á ženatý/vdaná žijící odděleně
холост / не замужем женат / замужем не проживает с супругом
rozvedený/á vdovec/vdova □ jiný (prosím upřesněte)
разведен/-а вдовец / вдова иное (уточнить)
|
V případě nezletilých osob: příjmení, jméno, adresa (pokud se liší od adresy žadatele) a státní příslušnost vykonavatele rodičovské odpovědnosti / poručníka nebo opatrovníka / zákonného zástupce
Для несовершеннолетних: фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и гражданство лица с полномочиями родителей / опекуна / законного представителя
|
Spis zpracován :
Podpůrné doklady:
□ cestovní doklad
□ zdroj obživy
□ pozvání
□ dopravní prostředek
□ TMI
□ další:
Rozhodnutí o vízu:
□ zamítnuto
□ uděleno:
□ A
□ C
□ LTV
Platnost:
od…………………………
do…………………………
Počet vstupů:
□ 1 □ 2 □ více
Počet dnů:
|
Případně národní identifikační číslo
Идентификационный номер, если имеется
|
Druh cestovního dokladu
Тип проездного документа
běžný cestovní pas □ diplomatický pas □ služební pas □ úřední pas
обычный паспорт дипломатический паспорт служебный паспорт официальный паспорт
□ zvláštní pas □ jiný cestovní doklad (prosím upřesněte)
особый (специальный) паспорт иной (другой) проездной документ (указать какой)
|
Číslo cestovního dokladu
Номер проездного документа
710000000
|
Datum vydání
Дата выдачи
26.11.2010
|
Platnost do
Действителен до
26.11.2020
|
Vydal
Кем выдан
RUS
|
Adresa bydliště žadatele a e-mailová adresa
Домашний адрес и адрес электронной почты заявителя
PROSPEKT POBEDI 18 – 26 YURGA,KEMEROVSKAYA OBL.
ARTI1985@MAIL.RU
|
Telefonní číslo (čísla)
Номер/-а телефона
+7 9230000001
|
Bydliště v zemi jiné, než je země, jejímž je žadatel v současné době státním příslušníkem
Страна пребывания, если не является страной гражданства
ne □ ano □ povolení k pobytu nebo jiný odpovídající doklad ……………………………..
нет да вид на жительство или другой соответствующий документ
č. ……………….………………… platnost do ….………………………….
№ действителен до
|
Současné zaměstnání
Профессиональная деятельность в настоящее время
THE DUTY ENGINEER OF THE 2 CATEGORY
|
|
Zaměstnavatel, jeho adresa a telefon. U studentů název a adresa vzdělávací instituce
Работодатель; адрес и телефон работодателя. Для студентов, школьников – название и адрес учебного заведения.
LLC “FEDERAL GRID COMPANY OF UNIFIED ENERGY SYSTEM”
KURGANOVA STR., 25 A KEMEROVO +7842354343,+73842293119
Примечание : ОАО- LLC,ООО- LTD
|
|
Hlavní účel(y) cesty: Основная цель/-и поездки turistika □ obchod □ návštěva rodiny nebo přátel □ kultura □ sport □ oficiální návštěva туризм деловая посещение родственников или друзей культура спорт официальная □ zdravotní důvody □ studium □ průjezd □ letištní průjezd □ jiné (prosím upřesněte)
лечение учеба транзит транзит ч. аэропорт иная (указать)
|
Členský stát (členské státy) určení
Страна (ы) назначения
CZECH REPUBLIC
|
Členský stát prvního vstupu
Страна первого въезда
CZECH REPUBLIC
|
|
Počet požadovaných vstupů
Виза запрашивается для
jeden vstup □ dva vstupy □ více vstupů
однократного двукратного многократного
въезда въезда въезда
|
Předpokládaná doba trvání pobytu nebo průjezdu – uveďte počet dnů
Предполагаемая продолжительность пребывания или транзита – указать количество дней
8
|
|
Políčka označená hvězdičkou (*) nevyplňují rodinní příslušníci občanů EU, EHP nebo Švýcarska (manžel, manželka, děti, závislý předek v přímé linii) požívající práva volného pohybu. Rodinní příslušníci občanů EU, EHP nebo Švýcarska předloží doklady, které tento příbuzenský vztah dokládají, a vyplní políčka 34 a 35.
Пункты, отмеченные знаком «*», не заполняются членами семьи граждан Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Швейцарии (супруг/-а, дети или экономически зависимые родственники по восходящей линии), имеющие право свободного передвижения.
Членам семьи граждан Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Швейцарии необходимо предоставить документы, доказывающие такое родство, и заполняют пункты 34 и 35.
(x) Políčka 1-3 je třeba vyplnit v souladu s údaji v cestovním dokladu.
(х) Пункты 1-3 заполняются в соответствии с данными проездного документа.
Schengenská víza udělená v posledních třech letech
Шенгенские визы, выданные за последние три года
ne ano datum (data) platnosti od ……… …. do … …
нет да срок действия c / по
|
|
Dříve odebrané otisky prstů za účelem žádosti o udělení schengenského víza
Отпечатки пальцев, предоставленные ранее при подаче заявки на получение шенгенской визы
ne □ ano datum, je-li známé ……………………………………
нет да дата, если известна
|
Případné povolení ke vstupu do cílové země
Разрешение на въезд в страну конечного следования, если необходимо
Udělil ……………………………….. Doba platnosti od ……………………do ……………………….
Кем выдано Действительно с до
|
|
|
|
Předpokládané datum příjezdu do schengenského prostoru
Предполагаемая дата въезда в шенгенскую зону
|
Předpokládané datum odjezdu ze schengenského prostoru
Предполагаемая дата выезда из шенгенской зоны
|
|
Příjmení a jméno zvoucí osoby nebo zvoucích osob v členském státu (členských státech). Pokud jich není, uveďte jméno hotelu (hotelů) nebo adresu dočasného ubytování v členském státu (členských státech)
Фамилия/-и, имя (имена) лица, приглашающего в государство/-а Шенгенского соглашения. В случае отсутствия такового – название гостиницы (гостиниц) или адрес /-а временного пребывания на территории государств-участников Шенгенского соглашения.
HOTEL OLSANKA
|
|
Adresa a e-mailová adresa zvoucí osoby (zvoucích osob)/hotelu (hotelů)/dočasného ubytování
Адрес и адрес электронной почты приглашающего лица (лиц) / гостиницы (гостиниц) / места (мест) временного пребывания
TABORITSKA 23,PRAGUE 3
|
Telefon a fax
Телефон и факс
+420 267 092202
+420 222 713315
|
|
Název a adresa zvoucí společnosti/organizace
Название и адрес приглашающей компании / организации
Ни чего не заполнять
|
Telefon a fax společnosti/organizace
Телефон и факс компании / организации
|
|
Příjmení, jméno, adresa, telefon, fax, e-mailová adresa kontaktní osoby ze zvoucí společnosti/organizace
Фамилия, имя, адрес, телефон, факс и адрес электронной почты контактного лица компании / организации
Не заполнять
|
|
|
|
Náklady spojené s cestou a s pobytem žadatele hradí
Расходы, связанные с проездом и пребыванием, оплачивает
|
|
žadatel sám
сам заявитель
Způsoby podpory
Средства
hotovost
наличные деньги
□ cestovní šeky
дорожные чеки
kreditní karta
кредитная карточка
předplacené ubytování
предоплачено место проживания
předplacená doprava
предоплачен транспорт
□ jiný (prosím upřesněte)
иные (указать)
………..…………………
|
□ sponzor (zvoucí osoba, společnost, organizace), prosím upřesněte
спонсор (приглашающее лицо, компания, организация), указать
□ uvedený v poli 31 nebo 32 ………………………………….
упомянутые в пунктах 31 или 32
□ jiný (prosím upřesněte) …………………………….………
иные (указать)
Způsoby podpory
средства
□ hotovost
наличные деньги
□ poskytnutí ubytování
Предоставление места проживания
□ pokrytí všech nákladů během pobytu
оплачиваются все расходы во время пребывания
□ předplacená doprava
предоплачен транспорт
□ jiný (prosím upřesněte) …………………………………………….
иные (указать)
|
|
|
Osobní údaje rodinného příslušníka, který je občanem EU, EHP nebo Švýcarska
Личные данные члена семьи, являющегося гражданином Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Швейцарии
|
|
Příjmení
Фамилия
|
Jméno (jména)
Имя (имена)
|
|
Datum narození
Дата рождения
|
Státní příslušnost
Гражданство
|
Číslo cestovního dokladu nebo průkazu totožnosti
Номер паспорта или удостоверения личности
|
|
Příbuzenský vztah s občanem EU, EHP nebo Švýcarska
Родство с гражданином Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Швейцарии
□ manžel(ka) □ dítě □ vnuk/vnučka □ závislý předek v přímé linii
супруг/-а ребенок внук/-чка экономически зависимый родственник по восходящей линии
|
|
Místo a datum
Место и дата
NOVOSIBIRSK дату не ставить
|
Podpis (u nezletilých podpis vykonavatele rodičovské odpovědnosti / poručníka nebo opatrovníka / zákonného zástupce)
Подпись (для несовершеннолетних – подпись лица с полномочиями родителей / опекуна / законного представителя
Подпись заявителя
|
|
Jsem si vědom(a), že vízový poplatek se v případě zamítnutí žádosti nevrací. Подпись заявителя
Я информирован/-а (и согласен/-на), с тем, что в случае отказа в получении визы визовый сбор не возвращается.
|
Prohlášení, které je třeba podepsat v případě žádosti o udělení víza pro více vstupů (viz pole č. 24):
Jsem si vědom(a) nutnosti uzavřít na dobu svého prvního pobytu a rovněž na následující pobyty na území členských států dostatečné cestovní zdravotní pojištění.
Применяется, если запрашивается виза на многократный въезд (см. пункт 24):
Я информирован/а (и согласен/-на) о необходимости офомить на срок своего первого и последующих посещений территории стран Шенгенского соглашения медицинскую страховку.
Подпись: ………………………………………………….
|
Jsem si vědom(a) následující skutečnosti a jsem s ní srozuměn(a): shromažďování údajů vyžadovaných tímto formulářem žádosti a pořízení mé fotografie, případně odebrání otisků prstů, jsou povinné pro posouzení žádosti; mé osobní údaje, které obsahuje tato žádost, jakož i otisky prstů a fotografie budou předány příslušným orgánům členských států a těmito orgány pro účely rozhodnutí o mé žádosti zpracovány.
Tyto údaje, jakož i údaje týkající se rozhodnutí o mé žádosti nebo rozhodnutí o prohlášení uděleného víza za neplatné, jeho zrušení nebo prodloužení se vloží do vízového informačního systému (VIS)1, kde budou uloženy po dobu nejdéle 5 let, během nichž k nim budou mít přístup vízové orgány a orgány provádějící kontroly víz na vnějších hranicích a v členských státech, azylové a přistěhovalecké orgány v členských státech za účelem ověření, zda jsou splněny podmínky k povolení vstupu a pobytu na území členských států, za účelem odhalení osob, které tyto podmínky nesplňují nebo je přestaly splňovat, posouzení žádostí o azyl a určení, kdo je k takovému posouzení příslušný. Za určitých podmínek budou mít k těmto údajům přístup také určené orgány členských států a Europol za účelem prevence, odhalování a vyšetřování teroristických trestných činů a dalších závažných trestných činů. Orgány členského státu, které odpovídají za zpracovávání údajů: Ministerstvo zahraničních věcí ČR, Loretánské náměstí 5, 118 00 Praha 1; Ředitelství služby cizinecké policie, Olšanská 2, P.O. BOX 78, 130 51 Praha 3 a Ministerstvo vnitra ČR, Nad Štolou 3, 170 34 Praha 7.
Je mi známo, že mám právo v jakémkoli členském státu získat informaci o údajích týkajících se mé osoby, které byly vloženy do VIS, a o členském státu, který údaje předal, a právo požadovat, aby údaje, jež se týkají mé osoby a jsou nesprávné, byly opraveny, a aby údaje, které se mne týkají a které byly zpracovány protiprávně, byly vymazány. Orgán, který moji žádost posuzuje, mě bude na mou výslovnou žádost informovat, jakým způsobem mohu vykonávat své právo na kontrolu osobních údajů, které se mě týkají, a jak je mohu podle právních předpisů dotčeného členského státu nechat opravit nebo vymazat, včetně práva na podání opravných prostředků. Stížnosti ve věci ochrany osobních údajů přijímá vnitrostátní orgán dohledu tohoto členského státu: Úřad pro ochranu osobních údajů, ul. Pplk. Sochora 727/27, Praha 7, 170 00.
Prohlašuji, že jsem všechny výše uvedené údaje poskytl(a) podle svého nejlepšího vědomí a svědomí a že jsou správné a úplné. Jsem si vědom(a) toho, že jakékoli nepravdivé prohlášení povede k zamítnutí mé žádosti nebo prohlášení již uděleného víza za neplatné a může vést také k trestnímu stíhání podle právních předpisů členského státu, ve kterém se moje žádost vyřizuje.
Zavazuji se, že opustím území členských států předtím, než skončí platnost víza, které mi bylo uděleno. Byl(a) jsem informován(a) o tom, že samotné vízum jako takové je pouze jedním z předpokladů ke vstupu na evropské území členských států. Udělení víza samo o sobě neznamená, že mám právo na náhradu škody, pokud nesplním příslušná ustanovení čl. 5 odst. 1 nařízení (ES) č. 562/2006 (Schengenský hraniční kodex), a bude mi z tohoto důvodu odepřen vstup. Splnění podmínek ke vstupu bude znovu posouzeno při vstupu na evropské území členských států.
Я информирован/-а и согласен/-на с тем, что предоставление мною своих личных данных, востребованных в настоящей анкете, фотографирование, и, в случае необходимости, снятие отпечатков пальцев является обязательным для рассмотрения заявления на визу; все личные данные, относящиеся ко мне и предоставленные в визовой анкете, будут переданы компетентным органам государств-участников Шенгенского соглашения и будут ими обработаны для принятия решения по моему заявлению.
Эти данные, как и данные о решении, принятом по моему заявлению, или о решении аннулировать, отменить или продлить уже выданную визу, будут введены и сохранены в Визовой информационной системе ("VIS")1 на максимальный срок пять лет и в этот период будут доступны государственным учреждениям и службам, в компетенцию которых входит осуществление проверки виз на внешних границах и на территории стран-участны Шенгенского соглашения, а также иммиграционным службам и учреждениям, предоставляющим убежище, с целью удостовериться, соблюдаются ли требования по законному въезду, пребыванию и проживанию на территории стран-участников, а также для опознания лиц, которые не соответствуют или стали не соответствовать этим требованиям, для рассмотрения прошений о предоставлении убежища и определения ответственности за подобное рассмотрение. На некоторых условиях данные будут доступны также определенным службам государств-участников Шенгенского соглашения и Европолу для предотвращения, раскрытия и расследования правонарушений, связанных с терроризмом, и других тяжких преступлений. Государственными учреждениями, ответственными за обработку данных, являются: Министерство иностранных дел ЧР (Ministerstvo zahraničních věcí ČR), Loretánské náměstí 5, 118 00 Praha 1; Управление службы Полиции по делам иностранцев ЧР (Ředitelství služby cizinecké policie), Olšanská 2, P.O. BOX 78, 130 51 Praha 3; Министерство внутренних дел ЧР (Ministerstvo vnitra ČR), Nad Štolou 3, 170 34 Praha 7.
Мне известно, о том, что в любом государстве-участнике Шенгенского соглашения я имею право получить информацию о данных, занесенных в VIS, и касающихся меня, и о государстве-участнике, предоставившем такие данные, а также требовать исправления неверных данных, касающихся меня, и удаления моих личных данных, обработанных противозаконно. По моему особому запросу учреждение, оформляющее мое заявление, сообщит мне о способе осуществления моего права на проверку личных данных обо мне, а также о способе исправления или удаления данных в порядке, установленном национальным законодательством соответствующего государства. Ответственное за надзор учреждение соответствующего государства-участника, Учреждение по защите личных данных (Úřad pro ochranu osobních údajů), ul. Pplk. Sochora 727/27, Praha 7, 170 00, рассмотрит жалобы по защите личных данных.
Я заверяю, что все данные, добросовестно указанные мною в анкете, являются правильными и полными. Мне известно о том, что ложные данные могут стать причиной отказа или аннулирования уже выданной визы, а также повлечь за собой уголовное преследование в соответствии с законодательством того страх-участника Шенгенского соглашения, которое оформляет мою визовую анкету.
Если виза будет выдана, я обязуюсь покинуть территорию государств-участников Шенгенского соглашения по истечении срока действия визы.
Я информирован/-а о том, что наличие визы является лишь одним из условий, необходимых для въезда на европейскую территорию стран-участников Шенгенского соглашения. Сам факт предоставления визы не дает права на получение компенсации в случае невыполнения мною требований пункта 1 статьи 5 Регламента (ЕК) №562/2006 (Шенгенского кодекса о границах), вследствие чего мне могут отказать во въезде в страну. При въезде на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения вновь проверяется наличие необходимых на то предпосылок.
|
|
Místo a datum
Место и дата
NOVOSIBIRSK дату не ставить
|
Podpis (u nezletilých podpis vykonavatele rodičovské odpovědnosti/zákonného zástupce, poručníka nebo opatrovníka)
Подпись (для несовершеннолетних – подпись лица с полномочиями родителей / опекуна / законного представителя)
Подпись заявителя
|
PJ
|
