Приложение N 3
|
|
Заявление о невзимании родительской платы за присмотр и уход за ребенком в государственном образовательном учреждении, реализующем образовательные программы дошкольного образования (далее - ОО), компенсации части родительской платы за присмотр и уход за ребенком в ОО
|
|
|
|
Главе администрации Фрунзенского района Санкт-Петербурга
В.В.Омельницкому
|
|
|
|
(наименование исполнительного органа государственной власти)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявление
|
|
|
Прошу в 20___ году не взимать родительскую плату за присмотр и уход за ребенком/предоставить ежемесячную компенсацию части родительской платы за присмотр и уход за ребенком
|
(нужное подчеркнуть)
|
|
в ОО N
|
|
|
|
района Санкт-Петербурга, путем
|
(ФИО ребенка)
|
|
|
|
|
|
невзимания родительской платы/уменьшения ежемесячной родительской платы на размер компенсации части родительской платы.
|
(нужное подчеркнуть)
|
|
Прилагаю сведения о документах, подтверждающих право не взимание родительской платы/на
|
компенсацию части родительской платы в размере
|
|
%.:
|
(нужное подчеркнуть)
|
|
1.
|
|
2.
|
|
3.
|
|
|
Гарантирую своевременность и достоверность предъявления сведений при изменении оснований для невзимания родительской платы за присмотр и уход за ребенком в ОО/компенсации части родительской платы за присмотр и уход за ребенком в ОО.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обращение
|
|
первичное
|
повторное
|
N
|
Сведения
|
Пример заполнения
|
|
|
|
I. Сведения о родителе (законном представителе) ребенка
|
|
|
|
|
|
1.
|
Заявитель по отношению к ребенку
|
Мать
|
|
|
|
|
|
|
|
Отец
|
|
|
|
|
Законный представитель
|
|
|
|
|
(комментарии)
|
2.
|
Фамилия
|
|
3.
|
Имя
|
|
4.
|
Отчество
|
|
5.
|
Гражданство
|
|
6.
|
Номер контактного телефона
|
|
7.
|
Адрес электронной почты
|
|
Адрес регистрации родителя (законного представителя)
|
8.
|
Страна
|
|
9.
|
Почтовый индекс
|
|
10.
|
Область (край, округ, республика)
|
|
11.
|
Район
|
|
12.
|
Город
|
|
13.
|
Район Санкт-Петербурга
|
|
14.
|
Улица
|
|
15.
|
Дом
|
|
16.
|
Корпус
|
|
17.
|
Квартира
|
|
Место жительства (фактическое) родителя (законного представителя)
|
18.
|
Город/Населенный пункт
|
|
19.
|
Район Санкт-Петербурга
|
|
20.
|
Улица
|
|
21.
|
Дом
|
|
22.
|
Корпус
|
|
23.
|
Квартира
|
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
|
24.
|
Наименование документа
|
|
25.
|
Серия
|
|
26.
|
Номер
|
|
27.
|
Дата выдачи
|
|
28
|
Место выдачи
|
|
II. Сведения о ребенке
|
29.
|
Фамилия ребенка
|
|
30.
|
Имя ребенка
|
|
31.
|
Отчество ребенка (при наличии)
|
|
32.
|
Пол
|
|
33
|
Дата рождения
|
|
Свидетельство о рождении
|
34.
|
Серия
|
|
35.
|
Номер
|
|
36.
|
Дата выдачи
|
|
37.
|
Кем выдано
|
|
38
|
Номер актовой записи
|
|
Адрес регистрации ребенка
|
39.
|
Страна
|
|
40.
|
Почтовый индекс
|
|
41.
|
Область (край, округ, республика)
|
|
42.
|
Район
|
|
43.
|
Город
|
|
44.
|
Район Санкт-Петербурга
|
|
45.
|
Улица
|
|
46.
|
Дом
|
|
47.
|
Корпус
|
|
48.
|
Квартира
|
|
Место жительства (фактическое) ребенка
|
49.
|
Город/ Населенный пункт
|
|
50.
|
Район Санкт-Петербурга
|
|
51.
|
Улица
|
|
52.
|
Дом
|
|
53.
|
Корпус
|
|
54.
|
Квартира
|
|
.
|
55.
|
Район Санкт-Петербурга
|
|
56.
|
Номер ОО
|
|
57.
|
Дата начала посещения ребенком ОО (на основании договора, заключенного между ОО и родителями)
|
|
IV. Основание для предоставления компенсации/невзимания родительской платы
|
58.
|
Наименование документа
|
Реквизиты документа
|
58.1.
|
|
|
58.2.
|
|
|
58.3.
|
|
|
58.4.
|
|
|
58.5
|
|
|
Принятое сокращение:
ОО - государственное образовательное учреждение, реализующее образовательную программу дошкольного образования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
года
|
|
|
|
|
подпись
|
|
Я,
|
|
даю согласие на обработку персональных данных,
|
|
Фамилия, имя, отчество заявителя
|
|
связанных с предоставлением государственной услуги.
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
года
|
|
|
|
|
подпись
| |
