Административный регламент
Скачать 1.25 Mb.
|
Приложение 3 к административному регламенту предоставления государственной услуги по предоставлению государственной социальной помощи в Ленинградской области _______________________________________ (наименование ОСЗН МО) ЗАЯВЛЕНИЕ от ________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) зарегистрированному (-ой) по адресу: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________Тел._______________ (почтовый адрес заявителя с указанием индекса) фактически проживающего (-ей) по адресу: _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________Тел._______________ (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь В виде - единовременной денежной выплаты - единовременной денежной выплаты на основании социального контракта - субсидии на погашение задолженности по оплате жилья и коммунальных услуг - ежемесячного денежного пособия на основании социального контракта - натуральной помощи на основании социального контракта (нужное подчеркнуть) в связи с:_______________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ (указать конкретные причины нахождения в трудной жизненной ситуации) Семья состоит из:
Имею (-м) следующие доходы (заявитель указывает также свои доходы):
Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты в сумме _______ руб.______коп., удерживаемые по ____________________________________________________________________________________ (основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого производятся удержания) Государственную социальную помощь прошу перечислить: в кредитное учреждение_______________________________________________№ ______________ (наименование кредитного учреждения) (№ отделения Северо-Западного банка Сбербанка России) на счет № ___________________________. В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать № счета (а не карты). Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России): БИК____________________________________ ИНН________________________________________ на почтовое отделение №____________, которое обслуживает население по моему месту жительства __________________________________________________________________________________________ (может быть указан только адрес, или только № почтового отделения) Достоверность указанных сведений подтверждаю. Письменное уведомление о назначении государственной социальной помощи прошу направлять (не направлять) (ненужное зачеркнуть) С порядком выплаты государственной социальной помощи ознакомлен (-а). Предупрежден (-а), что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих прекращение выплаты государственной социальной помощи, предусмотрена уголовная ответственность по ст. 159.2. Уголовного кодекса Российской Федерации. «___»_______20___ г. _______________ Подпись заявителя Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо (законного представителя): Сведения о уполномоченном лице (законном представителе): Фамилия____________________ Имя____________Отчество________________дата рождения Адрес места жительства_______________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность:
Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:
Подпись уполномоченного лица (законного представителя) ___________________ Дата "____"_____ 20 г Специалист ______________________________________________________________________________ (наименование органа социальной защиты населения либо МФЦ) Удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (законного представителя, уполномоченного лица) в заявлении (подпись, расшифровка )----------------------------------------------------------- Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения) Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты ___________________ и (дата) Зарегистрированы в журнале регистрации под № ___________ Специалист ОСЗН ________________ ______________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае представления заявления и документов через МФЦ) Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты от МФЦ _____________________ (указать район) ________________ и зарегистрированы в журнале регистрации под № _____. (дата) Специалист ОСЗН ________________ ______________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной социальной помощи (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов органом социальной защиты населения) Гр Представлены следующие документы:
Заявление принято «__________»_________20 г. организации федеральной почтовой связи либо кредитные учреждения организации федеральной почтовой связи либо кредитные учреждения (дата) ___________________ __________________ (подпись специалиста) (фамилия, инициалы) тел. ОСЗН , МФЦ_______________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ) Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты ___________________ и зарегистрированы (дата) в журнале регистрации под №________. Специалист МФЦ ________________ ______________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) Тел.МФЦ__________________ Приложение к заявлению о предоставлении государственной социальной помощи Согласие гражданина на обработку персональных данных Я, ___________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица) полностью) «______» ____________ _________года рождения, Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________________ Серия _______номер ___________________Дата выдачи « »____________________ г. кем выдан ___________________________________________________________________________ Адрес регистрации:____________________________________________________________________ Полномочия подтверждены ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (наименование и реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица) В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие ________________________________________________________________________, ( наименование органа социальной защиты, адрес – далее оператор) на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии) с целью получения мер социальной поддержки в сфере социальной защиты населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ. Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ. Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною, указанного в личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору. Подпись заявителя _______________ ___________________ _____________ (подпись) (фамилия, инициалы) (дата) Согласие заявителя зарегистрировано __________________________________________________________ (дата регистрации) Принял _______________ ____________________ _____________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста) (фамилия. инициалы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Административный регламент предоставления государственной услуги «Лицензирование образовательной деятельности» (далее Административный... |  | Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче разрешения на вступление в брак несовершеннолетним гражданам... |
| Настоящий административный регламент устанавливает сроки и последовательность административных процедур и административных действий... | | Новый административный регламент о внесённых изменениях в конструкцию автомобилей |
| Административный регламент предоставления муниципальной услуги Выдача справок на жилые и нежилые объекты недвижимости в Неклиновском... | | Административный регламент предоставления муниципальной услуги Выдача справок на жилые и нежилые объекты недвижимости в Неклиновском... |
| Административный регламент). Административный регламент определяет порядок, сроки и последовательность действий (административных... | | Настоящий Административный регламент (далее Административный регламент) определяет стандарт предоставления муниципальной услуги;... |
| Административный регламент предоставления государственной услуги по экспертизе племенной продукции (материала) (далее – Административный... | | Административный регламент). Административный регламент определяет порядок, сроки и последовательность действий (административных... |