Транспортное средство:
|
Марка, модель
|
Год выпуска
|
VIN идентификационный номер
|
Регистрационный знак (при наличии)
|
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)
физического лица)
|
Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица __________
|
Документ, удостоверяющий личность*(2) ______________________________________
|
ИНН (для физических лиц при наличии) ________________________________________
|
Адрес регистрации юридического лица
или адрес места жительства физического лица _________________________________
(Индекс, субъект Российской Федерации,
_______________________________________________________________________
район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
|
Тел. _________________ Адрес электронной почты (при наличии) _________________
|
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА*(3)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Документ, удостоверяющий личность
|
_________________________________________
(серия, номер, когда, кем выдан)
|
Адрес места жительства
|
___________________________________________________
(субъект Российской Федерации, район,
|
__________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
|
Телефон _______________________________
|
__________________________________________________________________________
|
(дата)
|
(подпись)
|
(И.О. Фамилия заявителя)
|
СВЕДЕНИЯ
О ТРАНСПОРТНОМ
СРЕДСТВЕ*(4)
|
Из паспорта транспортного средства и (или) регистрационного документа (заполняется заявителем или из информационных учетов)
|
По результатам осмотра сотрудником регистрационного подразделения ГИБДД
|
Марка, модель ТС
|
|
|
Год выпуска
|
|
|
Тип/категория ТС
|
|
|
Цвет
|
|
|
Регистрационный знак
|
|
|
Идентификационный номер VIN
|
|
|
Кузов (кабина, прицеп) N
|
|
|
Шасси (рама) N
|
|
|
Мощность двигателя л.с./кВт
|
|
|
Экологический класс
|
|
|
Разрешенная максимальная масса
|
|
|
Масса без нагрузки
|
|
|
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)
|
__________________________________________________________________________
|
(дата, время осмотра)
|
(подпись)
|
(И.О. Фамилия сотрудника)
|
ВНОСИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КОНСТРУКЦИЮ ТС*(5)
|
|
___________________________________________________
подробно описываются изменения в конструкцию (например, тип и марка устанавливаемых или демонтируемых узлов и агрегатов, способ монтажа) ____________________________
|
__________________________________________________________________________
|
(дата)
|
(подпись)
|
(И.О. Фамилия сотрудника)
|
ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
|
|
__________________________________________________________________________
|
(дата, время проверки)
|
(подпись)
|
(И.О. Фамилия сотрудника)
|
РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ
|
|
__________________________________________________________________________
|
(дата, время принятия решения)
|
(подпись)
|
(И.О. Фамилия сотрудника)
| |
