Руководителю
Северо-Западного управления Ростехнадзора
Г.В. Слабикову
ЗАЯВЛЕНИЕ
Сведения о заявителе:
1.1.
|
Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя в случае, если имеется
|
Открытое акционерное общество «Пример»
|
1.2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
ОАО «Пример»
|
1.3.
|
Адрес места нахождения (места жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
|
195176, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 25
|
1.4.
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
7805325484
|
1.5.
|
Код причины постановки на учет (КПП)
|
780000001
|
1.6.
|
Общероссийский классификатор видов экономической деятельности (ОКВЭД)
|
42.11
|
1.7.
|
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) или сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (в случае, если имеется)
|
1031000000011
|
1.8.
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
-
|
1.9.
|
Почтовый адрес
|
195176, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 25
|
Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
alekseevsk@mail.ru
|
Телефон/факс
|
(812) 641-61-84
|
1.10.
|
Сведения о правах владения ОПО (реквизиты документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании ОПО, в том числе земельных участков, зданий, строений и сооружений, на (в) которых размещаются ОПО (для объектов недвижимости))
|
Аренда: Договор аренды №382 от 01.02.2012
|
1.11.
|
Способ получения государственной услуги:
|
|
лично
|
v
|
почтовым отправлением
|
|
в форме электронного документа
|
|
Сведения об ОПО (указываются сведения, предусмотренные частью 2 пункта 20 Административного регламента по предоставлению Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной услуги по регистрации опасных производственных объектов в государственном реестре опасных производственных объектов):
полное наименование ОПО
|
Сеть газопотребления ОАО «Пример»
|
код отраслевой принадлежности
|
11
|
место нахождения (адрес) ОПО
|
Ленинградская обл, г. Выборг, ул. Центральная, д.1
|
код общероссийского классификатора территорий муниципальных образований
|
41615101001
|
регистрационный номер ОПО (при наличии)
|
А19-00065-0001
|
код вида регистрационного действия в отношении ОПО при предоставлении государственной услуги
|
2.1
|
Собственник ОПО (указывается в случае, если заявитель не является собственником ОПО): полное наименование юридического лица, ИНН (для индивидуального предпринимателя – фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется), ИНН)
|
ООО «Ромашка» ИНН 1600000001
|
2. Прошу:
(отметить в правом поле знаком «V»)
Код регистрационного действия
|
Регистрационное действие
|
|
2.1.
|
Зарегистрировать ОПО в Реестре
|
|
2.2.
|
Исключить ОПО из Реестра в связи с:
|
2.2.1.
|
ликвидацией или выводом из эксплуатации ОПО
|
|
2.2.2.
|
утратой объектом признаков опасности, указанных в приложении 1 к Федеральному закону № 116-ФЗ
|
|
2.2.3.
|
предусмотренными нормативными правовыми актами Российской Федерации изменениями критериев отнесения объектов к категории опасных производственных объектов или требований к идентификации опасных производственных объектов
|
|
2.3.
|
Внести в Реестр ОПО изменения в связи с:
|
2.3.1.
|
изменением состава ОПО
|
V
|
2.3.2.
|
изменением адреса места нахождения ОПО
|
|
2.3.3.
|
изменением сведений о заявителе, собственнике ОПО и (или) сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре
|
|
2.3.4.
|
изменением сведений, связанных с исключением ОПО в связи со сменой эксплуатирующей организации
|
|
3. Изменение сведений о заявителе:
(заполняется в случае изменения сведений о заявителе, собственнике ОПО и (или) иных сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре)
№ п/п
|
3.1. Сведения о заявителе, собственнике ОПО и (или) иных сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре (соответственно) до внесения изменений
|
3.2. Причина вносимых изменений
|
3.3. Сведения о заявителе, собственнике ОПО и (или) иных сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре (соответственно) с учетом вносимых изменений
|
|
|
|
|
Приложение согласно описи.
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
________________________ _______________ ___________ «____»________20__ г.
(наименование (Ф.И.О.) (подпись)
должности руководителя
заявителя) М.П. |
