Гражданство_________Документ, удостоверяющий личность: _____________________
_____________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства ___________________________________________________________
(адрес регистрации)
_________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес фактического проживания)
Прошу выдать заключение о возможности быть усыновителем.
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне воспитывать усыновленного ребенка. В родительских правах по суду не ограничен(а) и не лишался(лась), от обязанностей опекуна (попечителя) не освобождался(лась), судимости не имею.
Пожелания по подбору ребёнка: количество детей_____
возраст от ______ до ______
пол _____________
состояние здоровья ________________________
(здоровый, с корректируемыми заболеваниями)
группа здоровья ______.
Дополнительно сообщаю о себе следующее: _____________________________________
(указывается наличие необходимых знаний и навыков
_____________________________________________________________________________
в воспитании детей, в том числе информация о наличии документа об образовании, прохождении психологической
_____________________________________________________________________________
диагностики, подготовке в школе приемного родителя, месте работы и занимаемой должности, среднемесячного дохода)
Подпись заявителя____________ Дата______________
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. __________________
(подпись, дата)
Форма разработана на основании формы заявления опекуна, утвержденной приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 14 сентября 2009г. № 334
|
|
Приложение № 6
к административному регламенту предоставления государственной услуги по переданным государственным полномочиям «Выдача заключений лицам, желающим усыновить ребёнка (детей), об их возможности быть усыновителями, постановка на учет кандидатов в усыновители»
|
В ОМСУ, исполняющий государственные
полномочия по опеке и попечительству администрации
_______________________________________________
от супругов __________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление граждан (супругов), выразивших желание стать усыновителями
Я,___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Гражданство_________Документ, удостоверяющий личность: _____________________
_____________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства ___________________________________________________________
(адрес регистрации)
место пребывания _____________________________________________________________
(адрес фактического проживания)
Я,____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Гражданство____________Документ, удостоверяющий личность: _____________________
_____________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства _____________________________________________________________
(адрес регистрации)
_________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес фактического проживания)
Просим выдать заключение о возможности быть усыновителями.
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют нам воспитывать усыновленного ребенка (детей). В родительских правах по суду не ограничены и не лишались, от обязанностей опекуна (попечителя) не освобождались, судимости не имеем.
Пожелания по подбору ребёнка: количество детей_____
возраст от ______ до ______
пол _____________
состояние здоровья ________________________
(здоровый, с корректируемыми заболеваниями)
группа здоровья ______.
Дополнительно сообщаем о себе следующее: ____________________________________
(указывается наличие необходимых знаний и навыков в воспитании
_____________________________________________________________________________
детей, в том числе информация о наличии документа об образовании, прохождении психологической диагностики,
_____________________________________________________________________________
подготовке в школе приемного родителя, месте работы и занимаемой должности, среднемесячного дохода)
Подписи заявителей ____________ Дата______________
_____________
Мы, _______________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даём согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах. __________________
(подпись, дата)
Форма разработана на основании формы заявления опекуна, утвержденной приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 14 сентября 2009г. № 334
|
|
Приложение № 7
к административному регламенту предоставления государственной услуги по переданным государственным полномочиям «Выдача заключений лицам, желающим усыновить ребёнка (детей), об их возможности быть усыновителями, постановка на учет кандидатов в усыновители»
|
Форма
Бланк органа опеки и попечительства/
организации, осуществляющей
подготовку граждан
СВИДЕТЕЛЬСТВО
о прохождении подготовки лиц, желающих принять
на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося
без попечения родителей, на территории
Российской Федерации
от "__" ____________ 20__ г. N _________
Настоящее свидетельство выдано ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
в том, что он(а) с __ _________ ____ г. по __ __________ ____ г. прошел(ла)
подготовку лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации в
___________________________________________________________________________
(полное наименование органа опеки и попечительства/организации,
___________________________________________________________________________
осуществляющей подготовку граждан) <*>
по программе подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою
семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, утвержденной
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты нормативного правового акта органа
___________________________________________________________________________
исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
Руководитель органа опеки
и попечительства/организации ______________________________________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
--------------------------------
<*> Указывается наименование организации, осуществляющей подготовку граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах, в соответствии с Правилами осуществления отдельных полномочий органов опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан образовательными организациями, медицинскими организациями, организациями, оказывающими социальные услуги, или иными организациями, в том числе организациями для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 18 мая 2009 г. № 423 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 21, ст. 2572; 2010, № 31, ст. 4257; 2012, № 19, ст. 2416; № 21, ст. 2644), а также реквизиты решения органа опеки и попечительства о передаче организации полномочий.
Форма утверждена приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20.08.2012 № 623 «Об утверждении требований к содержанию программы подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, и формы свидетельства о прохождении такой подготовки на территории Российской Федерации»
|
|
Приложение № 8
к административному регламенту предоставления государственной услуги по переданным государственным полномочиям «Выдача заключений лицам, желающим усыновить ребёнка (детей), об их возможности быть усыновителями, постановка на учет кандидатов в усыновители»
|
Бланк ОМСУ по месту жительства гражданина
__________________
(адрес и телефон)
от_________ № _________
|
|
Форма
|
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах
Дата обследования "__" _________________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________;
(при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения
___________________________________________________________________________
обследования)
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размер
каждой комнаты: ________ кв. м, _____________ кв. м, ________ кв. м. на ___
этаже в _______ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):
Фамилия,
имя,
отчество
(при
наличии)
|
Год
рождения
|
Место работы,
должность или
место учебы
|
Родственное
отношение
|
С какого
времени
проживает на
данной жилой
площади
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
___________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения
___________________________________________________________________________
с детьми, детей между собой и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,
наличие опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
___________________________________________________________________________
обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
_______________________________ ______________ ______________________
(руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.)
попечительства)
М.П.
Форма утверждена приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 14 сентября 2009г. № 334
|
|
Приложение № 9
к административному регламенту предоставления государственной услуги по переданным государственным полномочиям «Выдача заключений лицам, желающим усыновить ребёнка (детей), об их возможности быть усыновителями, постановка на учет кандидатов в усыновители»
|
|
|
Форма
|
Бланк ОМСУ, выдавшего заключение
__________________
(адрес и телефон)
от_________ № _________
|
| |
