(Ф.И.О. заявителя)
__________________________________,
дата рождения: ___________________,
проживающего(ей) по адресу: _______
___________________________________
__________________________________,
паспорт __________ N ______________
выдан ____________________________,
дата выдачи ______________________,
СНИЛС ____________________________,
телефон ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения многодетной семье Ярославской области
Прошу выдать __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Несу ответственность за достоверность и полноту представленных
сведений и документов.
Я и члены моей семьи даем свое бессрочное и безотзывное согласие на
обработку в установленном порядке уполномоченными органами всех наших
персональных данных, на проверку указанных в настоящем заявлении
сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения настоящего
заявления.
Дата заполнения ___________________ Подпись заявителя _____________________
Приложение 2
Форма и описание бланка удостоверения многодетной семьи
Ярославской области
I. Форма бланка удостоверения
1. Обложка удостоверения
┌─────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Удостоверение │
│ │
│ многодетной семьи Ярославской области │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────┘
2. Внутренние левая и правая стороны
┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ __________________________________ │ Срок постановки на учет │
│ __________________________________ │ с "____" ____________ 20___ г. │
│ (наименование органа, выдавшего │ по "____" ___________ 20___ г. │
│ удостоверение) │ │
│ │ │
│ Удостоверение многодетной │М.П. │
│ семьи N │ __________________________________ │
│┌─────────────┐ │ (подпись руководителя органа │
││ Фото │Мать: │ социальной защиты населения, │
││ матери │Фамилия ____________ │ выдавшего удостоверение) │
││(3 см x 4 см)│Имя ________________ │Дети: │
││ │Отчество ___________ │ _______________________________ │
││ │ │ _______________________________ │
│├─────────────┤ │ _______________________________ │
││ Фото │Отец: │ _______________________________ │
││ отца │Фамилия ____________ │ _______________________________ │
││(3 см x 4 см)│Имя ________________ │ _______________________________ │
││ │Отчество ___________ │ _______________________________ │
││ │ │ _______________________________ │
│└─────────────┘ │ _______________________________ │
│ М.П. │ _______________________________ │
│ __________________________________ │ _______________________________ │
│ (подпись руководителя органа │ _______________________________ │
│ социальной защиты населения, │ _______________________________ │
│ выдавшего удостоверение) │ │
│ │ │
│Дата выдачи: "__" __________ 20__ г.│ │
│ │ │
│ │ │
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
II. Описание бланка удостоверения
1. Обложка зеленого цвета, слова "Удостоверение многодетной семьи Ярославской области" напечатаны краской золотого цвета.
2. Размер удостоверения в развернутом виде - 20 см x 13 см.
Приложение 3
АКТ
обследования социально-бытовых условий семьи
"__" _________ 20__ г.
Ф.И.О. заявителя, дата рождения, место работы _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (по месту регистрации, фактического проживания, телефон,
занимаемая площадь): ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состав семьи:
мать (мачеха) _________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место работы,
занимаемая должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
отец (отчим) __________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место работы,
занимаемая должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
дети: _________________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, детский сад, школа, класс,
ПУ, ВУЗ и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
другие члены семьи, проживающие совместно: ____________________________
(Ф.И.О., число, месяц,
___________________________________________________________________________
год рождения, место работы, занимаемая должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Доход семьи (заработная плата, пенсия, пособие, стипендия, алименты
(если не получает, то по какой причине)) __________________________________
___________________________________________________________________________
Среднедушевой доход на 1 члена семьи составляет _______________________
Социально-бытовые условия проживания (характеристика жилья,
приусадебное хозяйство, имущество) ________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика семьи (категория, моральный облик, отношение к детям)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Какая социальная помощь оказывалась за текущий год (бюджеты всех
уровней) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение (нуждается ли семья в оказании материальной помощи и в чем
конкретно, с указанием суммы помощи. При обращении за материальной помощью
на лечение, обучение, ремонт, в связи со стихийными бедствиями, на
приобретение дорогостоящего оборудования и т.д. обязательно приложение
документов, подтверждающих расходы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель органа (учреждения)
социальной защиты населения ______________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
|
