Ваше отношение к религии: православный
Состоите ли Вы в религиозной организации: нет
(если да, то в какой организации?)
Были ли Вы и Ваши родственники судимы: нет
(когда и за что?)
Размер Вашей последней зарплаты за месяц: 7000 руб.
Какова основная причина, побудившая Вас искать новое место работы:
Нестабильная заработная плата
Проходили ли Вы практику на Балаковской АЭС: преддипломная практика,
2003 г., ЦТАИ
(вид практики, год, подразделение)
Имеете ли Вы родственников, работающих на Балаковской АЭС:
отец Иванов Иван Николаевич, ЦТАИ, мастер
(степень родства, Ф.И.О., подразделение, должность)
Напишите, что Вы считаете нужным добавить к изложенному:
Дополнительных сведений о себе не имею
13.02.2011 г.  Иванов В.И.
(дата составления) (подпись с расшифровкой фамилии)
Не возражаю против проверки представленных данных:
13.02.2011 г. Иванов В.И.
(дата) (подпись с расшифровкой фамилии)
АВТОБИОГРАФИЯ
(фамилия, имя и отчество полностью)
_____________________________
(подпись)
_______ 20___г.
Примечание:
Автобиография составляется собственноручно, в произвольной форме, с освещением следующих вопросов:
Число, месяц, год и место рождения, гражданство.
Семейное и социальное положение Ваше и Ваших родных.
Когда и в каких учебных заведениях учился, какое получил образование и специальность.
С какого времени начал работать самостоятельно, причины перерывов в работе и перехода с одной на другую.
Ваши деловые качества.
Особенности Вашего характера.
Состоите ли Вы в религиозной организации. Если да, то в какой организации.
Ваше отношение к спиртным напиткам, наркотикам и курению.
Занимаетесь ли спортом. Если да, то каким.
Дополнительная информация, которую Вы хотите сообщить.
Форма 4
О
Место для фотографии
(4 см х. 6 см).
цветная
бразец заполнения АНКЕТЫ
( заполняется собственноручно)
Данный пункт строго печатно !!!
1. Фамилия ____Иванов____ ____
Имя Иван ____ _
Отчество ____ Иванович______ _
2. Если изменяли фамилию, имя или
отчество, то укажите их, а также
когда, где и по какой причине.
|
Фамилию, имя, отчество не изменял
или:
Фамилию Петров изменил на Иванова в связи с вступлением в брак.
Свидетельство о браке от 20.10.2010 №12234
или:
Фамилию Петров изменил на Иванова в связи с вступлением в брак
свидетельство о браке от 20.10.2010 №12234.
Фамилию Иванов изменил на Петрова в связи с расторжением брака
св-во о расторжении от 20.10.2010 № 11111
|
3. Год, число, месяц и место
рождения (село, деревня, город,
район, область, край,
республика).
Данный пункт –
строго печатно!!!
|
1954г., 12 сентября
г. Балаково, Саратовская область
или:
1954г., 12 сентября
п. Ивановка, Балаковский район, Саратовская область
|
4. Паспорт (номер, серия, кем и
когда выдан).
|
Паспорт 6001 № 680088, выдан 18 декабря 2002 г. УВД г. Балаково и Балаковского района Саратовской области
|
5. Имеете ли Вы заграничный паспорт
(номер, серия, кем и когда
выдан).
|
60 № 1941832 от 10.06.03, ГУВД 334
или:
загранпаспорта не имею
|
6. Семейное положение (если
вступали в брак, то укажите,
с кем, когда и где, в случае
развода - когда развелись).
|
Женат, зарегистрирован брак 06.09.1976 с Петровой (дев.Максимовой) Ириной Александровной, 1956 г.р., отделом ЗАГС, г. Балаково, Саратовская область.
Если разведен, то:
Разведен, бывшая жена – Иванова
(дев. Чернышева) Ольга Владимировна,
Развелись 17.04.1975.
Никогда не состоял в зарегистрированном браке
|
7. Гражданство (если изменяли, то
укажите, когда и по какой
причине, прежнее гражданство,
если имеете гражданство другого
государства - укажите).
|
Гражданин Российской Федерации
|
8. Образование (когда и какие
учебные заведения окончили,
форма обучения, номера
дипломов, специальность по
диплому).
|
Высшее, 1984 г., Ростовский институт инженеров железнодорожного транспорта, очная, ИВ № 523772, автоматика, телемеханика, связь на железнодорожном транспорте
|
9. Оформлялся ли Вам ранее
допуск к государственной
тайне (в какой организации,
когда и по какой форме).
|
Оформлялся по должности инженера ЗАО «ИНЭСС» (г. Балаково) в мае 1985 года. По третьей форме.
или:
не оформлялся
|
10. Ходатайствовали ли Вы о выезде
(въезде) на постоянное место
жительство в другое государство
(когда и в какое).
|
Ходатайствовал о выезде на постоянное место жительство в государство Израиль в апреле 1990 года.
или:
не ходатайствовал
|
11. Были ли Вы за границей (где,
когда и с какой целью).
|
1. Чехословакия, 1993 г., туристическая поездка;
2. Турция, 2010, гостевая виза к родственникам;
3. Англия, АЭС, 01-02.2010, сл. комманд. от ЗАО «ИНЭСС».
или:
не был
|
12. Были ли Вы и Ваши близкие
родственники судимы (когда
и за что).
|
Я, не судим.
В отношении судимости близких родственников точных сведений не имею. (оптимальный вариант)
или:
Ни я, ни мои близкие родственники судимы не были.
(если человек знает 100 %, что он и его близ.род.не судимы)
или:
Ни я, ни мои близкие родственники судимы не были. В отношении судимости отца
точных сведений не имею.
(т.е. указать конкретного близкого родственника в отношении, которого точных сведений не имеет)
или:
Брат Иванов А.И., 1987 г.р., судим Балаковским районным судом в 2010 г. по ст. 228 УК РФ, сроком лишения свободы на 5 лет (если условно, то в скобках написать (условно)
или:
Брат Иванов А.И., 1987 г.р., судим Балаковским районным судом в 2010 г. , точных сведений не имею.
|
13. Отношение к воинской
обязанности и воинское звание,
в каком военном комиссариате
состоите на воинском учете.
|
Военнообязанный, рядовой. Состою на воинском учете в отделе ВК СО по г.Балаково Балаковскому и Духовницкому району
Если не служил в скобках написать (не служил, ограниченно годен)
|
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших
и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>.
--------------------------------
<*> Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации.
Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).
Месяц и год
|
Должность с указанием наименования
организации*
|
Адрес организации
(фактический,
юридический,
в т.ч. за границей)
|
поступления
|
увольнения
|
09.1975
|
10.1976
|
Фрезеровщик, иженер, ведущий инженер ООО «Алмаз»
|
г. Самара, Саратовская область
(филиал (представительство, участок) в г. Балаково)
|
11.1976
|
11.1978
|
Служба в Советской Армии, рядовой, в/ч 16613
|
г. Ростов-на Дону
|
12.1978
|
08.1979
|
Временно не работал (возможно: работал без заключения трудового договора)
|
г. Балаково, Саратовская область
|
09.1979
|
06.1984
|
Учеба в Ростовском институте инженеров железнодорожного транспорта (очно) или (заочно)
|
Филиал в г. Балаково, Саратовская область
|
07.1984
|
05.1985
|
Электромонтер связи и сигнализации.
Завод «Алмаз»
|
г. Балаково, Саратовская область
|
05.1985
|
10.1990
|
Инженер лаборатории по автоматике
конструкторского бюро.
Завод радионавигационной аппаратуры
|
г. Самара, Саратовская область
(вахтовый метод)
|
11.1990
|
по н/в
|
Старший инженер.
Завод «Электрохимприбор»
|
г. Балаково, Саратовская область
|
ЛЮБОЙ перерыв свыше одного месяца писать: период и например, «временно не работал», «домохозяйка» и т.п.
Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.
15. Ваши близкие родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети
Данный пункт строго печатно !!!
Все, что входит в состав Саратовской области (поселки, деревни, города…) это все один субъект Российской Федерации
Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.
Если предыдущая регистрация была в другом субъекте Российской Федерации (стране, республике) в разделе «Адрес места жительства» необходимо указать предыдущее место регистрации настоящему: см. внимательно ниже образцы:
Степень
родства
|
Фамилия, имя,
отчество*
|
Год, число, месяц и место рождения, гражданство
|
Место работы,
должность
|
Адрес места
жительства
|
Отец
|
Петров
Иван
Васильевич
|
1930 г., 2 марта
г. Балаково, Саратовская область,
гражданин РФ
|
умер
20 июля
1992 г.
|
Захоронен
в г. Балаково,
Саратовская
область
|
Мать
|
Петрова
(дев. Алпатова)
Анна
Трофимовна
|
1932 г., 2 января
г. Самара,
гражданин РФ
|
на пенсии
|
г. Балаково,
Саратовская область,
ул. Комарова,
д. 2, кв. 2.
Прибыла из г.Самара, в г.Балаково Саратовской обл.в 1980 г. (указать с какой фамилией прибыла)
|
Сестра
|
Гуреева
(дев.Петрова)
Елена
Ивановна
|
1960 г., 16 апреля
г. Балаково,
Саратовская
Область,
гражданин РФ
|
в настоящее
время не
работает
|
г. Кобрин,
Республика Беларусь,
ул. Пушкина,
д.19.
Прибыла из
г.Балаково в г.Кобрин р-ка Беларусь в 1982г., (указать с какой фамилией прибыла)
|
сын
|
Петров
Иван
Иванович
|
1987 г., 04 марта
г. Балаково,
Саратовская область,
гражданин РФ
|
ООО «Алмаз»,
инженер
|
г. Балаково,
Саратовская область,
ул. Степная,
д. 1, кв. 1.
|
Дочь
|
Петрова
Мария
Сергеевна
|
1980 г., 25 марта
г. Ростов-на-Дону,
гражданин РФ
|
Студентка
Московского
государственного университета
|
Прописана:
г. Балаково,
Саратовская область,
ул. Степная,
д. 1, кв. 1.
Прибыла из
г.Ростов-на-Дону в г.Балаково Саратовской обл.
в 1981 г.
(указать с какой фамилией прибыла)
Проживает:
г.Москва,
ул., д., кв.
Убыла из г.Балаково Саратовской обл. в г.Москва в 1997г. (указать с какой фамилией прибыла)
|
Жена
|
Петрова
(дев. Максимова)
Ирина Александровна
по первому браку -
Завадская
|
1956 г., 4 августа
г. Ростов-на-Дону,
гражданин РФ
|
ООО
«Старт»,
экономист
|
Прописана:
г. Балаково,
Саратовская область,
ул. Минская,
д.1, кв. 16.
Проживает:
г. Балаково,
Саратовская область,
ул. Степная,
д.1, кв. 1.
Прибыла из г.Ростов-на-Дону в г.Москва
в 1978 г. (указать с какой фамилией)
Прибыла из г.Москва в г.Балаково Саратовской обл. в 2000г. (указать с какой фамилией прибыла)
т.е.указываются все места проживания с 14-летнего возраста
|
Жена
(бывшая)
|
Иванова
(дев. Чернышева)
Ольга Владимировна
|
1954 г., 19 июля
г. Волгоград,
гражданин РФ
|
с 1975 года сведений не имею
|
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей:
Гуреева Елена Ивановна, 1987 г.р., род.сестра, Республика Беларусь, г. Кобрин, с 1982г
17. Места Вашего проживания (заполняется с 14 летнего возраста) (в случае переездов - адреса в других республиках, краях, областях).
Период проживания
|
Адрес проживания и регистрации
|
07.1994 г по н\в
|
Регистрация: г. Балаково, Саратовская область, ул. Степная, д. 1, кв. 1;
|
|
Проживаю: г. Балаково, Саратовская область, ул. Минская, д. 1, кв. 1;
|
02.1997-02.1999
|
г. Ростов –на –Дону, в\ч 556778 (т.е. период службы в армии)
|
|
|
- если с 14 лет по н/в всегда проживали в г. Балаково (или в к/либо насел.пункте Саратовской области), то указываются настоящее место регистрации и проживания, т.е. все предыдущие места регистрации не надо перечислять, период в этом случае – «с даты рождения по н/вр.».
- если место регистрации и проживания совпадают, то одна запись
«г. Балаково, Саратовская область, ул. Минская, д. 1, кв. 1.», если разные - две записи
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе: _______________________________________________________________________________________
19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете,могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен (на).
«_____»__________20___г. Подпись
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.
*
*
|
