Вопросник1

Скачать 59.1 Kb.

Название	Вопросник1
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк доверенности > Документы

ВОПРОСНИК^¹

по идентификации клиента - физического лица^²

в целях реализации требований Закона FATCA^³

№	Наименование	Сведения
Личные данные
1	Фамилия, имя и отчество (при наличии)	Иванов Иван Иванович
2	Дата рождения	04.04.1984
3	Место рождения (указать только страну) (Если Вы родились в США, то должен быть представлен один из документов, указанных в п. 9)	V Россия □ США □ Иное, указать страну ____________________________
4	Гражданство (с указанием всех стран, гражданином которых Вы являетесь). (Если Вы являетесь гражданином США или Вами получена Грин-карта, то форма W-9^⁴ должна быть представлена в Банк в обязательном порядке)	V Россия □ США □ Иное, указать страну ________________________________________________________ □ Нет гражданства
5	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	V Паспорт □ Иной (наименование) _________________________________________ Серия__0000_ Номер _000000________________ Дата выдачи _02/02/2002______________
6	Адрес места жительства (регистрации)	Страна: VРоссия □ США □ Иная (указать страну) ______________________ город ____Лянтор________ улица _______4 мкр___________________________________ дом _______4_________ стр./ корп. _________________ квартира 4____________________
7	Сведения о всех налоговых резидентствах (с указанием ИНН – при наличии)	V Россия, ИНН ______________________________________________ (при наличии ИНН) □ США, ИНН (SSN, ITIN, ATIN)^⁵__________________________ □ Форма W-9 представлена □ Страна _______________________________ ИНН __________________________________ □ Указаны все налоговые резидентства
8	Действующая доверенность, выданная Вами лицу, имеющему право на управление счетом	V нет (не выдавалась) □ да^⁶ (доверенность представлена в Банк)
Требования по представлению подтверждающих документов
9	Если Вы родились в США, то укажите, отказывались ли Вы от гражданства США или есть ли у Вас иные основания отсутствия гражданства США? (Объяснения представляются в произвольной форме, написанные от руки, с проставлением даты и подписи)	V Не применимо (не рожден в США) □ Не отказывался (гражданин США) □ Форма W-9 представлена □ Да, отказывался. В Банк представлены документы, подтверждающие отказ: □ Копия свидетельства об утрате гражданства США^⁷ (по форме DS 4083 Бюро консульских дел Государственного департамент США), или □ Письменное объяснение причины отказа от гражданства США, или □ Письменное объяснение причины, неполучения гражданства США при рождении.
Подтверждение достоверности указанных сведений
10	Настоящим заверяю и гарантирую, что представленная в Банк информация является актуальной и достоверной. В случае изменения представленных сведений обязуюсь незамедлительно, но не позднее 30 дней с даты изменений, сообщить об этом в Банк и представить подтверждающие документы.
11	Настоящим предоставляю Открытому акционерному обществу «ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ» БАНК, расположенному по адресу:628012, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д.38, в целях соблюдения требований FATCA свое согласие на обработку персональных данных, включающих в себя сведения и информацию о фамилии, имени, отчестве, дате и месте рождения, гражданстве, документе, удостоверяющем личность, идентификационном номере налогоплательщика, адресе места жительства (регистрации, пребывания), номере телефона, а также иные сведения, указанные в настоящем вопроснике, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких средств и передачу (распространение, предоставление, доступ) данных сведений иностранному налоговому органу, включая IRS (Налоговую Службу США) и или иностранным налоговым агентам, а также свое согласие на передачу указанным лицам сведений об операциях, сделках, счетах, вкладах.
12	Настоящим подтверждаю, что ознакомлен с понятием «Налогоплательщик США»^⁸.
13	ФИО и подпись	Иванов Иван Иванович подпись
14	Дата	(дату не ставить!)
15	ФИО, должность и подпись сотрудника Банка

подпись

1 Все поля обязательны к заполнению.

2 Если в Банк обратилось третье лицо (в .т.ч. законный представитель потенциального клиента), то данный Вопросник должен быть заполнен и на потенциального клиента и на обратившееся лицо.

3 FATCA (Foreign Account Tax Compliance Agreement) – Закон США «О налогообложении иностранных счетов».

4 Форма W-9 - форма Налоговой службы США, которая используется для идентификации статуса получателя платежа. Форма W-9 используется для раскрытия налоговым резидентом США своего идентификационного номера налогоплательщика (TIN) (размещена на http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf)

5 ИНН США подразделяется на следующие типы идентификационных номеров: номер социального страхования (SSN); идентификационный номер работодателя (EIN); идентификационный номер налогоплательщика – физического лица (ITIN); идентификационный номер налогоплательщика для детей, удочерение или усыновление которых оформляется в США (ATIN); идентификационный номер составителя налоговой декларации (PTIN).

6 При наличии доверенности(-ей) на управление счетом каждое доверенное лицо должно заполнить данный Вопросник.

7 Свидетельство об утрате гражданства США (CLN) - форма Бюро консульских дел Государственного департамента США, составленная сотрудником консульской службы ^{Соединенных Штатов, подтверждающая отказ от гражданства США. Данная форма утверждается Государственным Секретарем США на основании Закона об иммиграции и гражданстве США 1952 г. http://www.state.gov/documents/organization/81609.pdf}

8Под понятием «Налогоплательщик США» понимается физическое лицо, которое является гражданином США или налоговым резидентом США. Если наличие статуса налогового резидента США вызывает у Вас сомнения, мы рекомендуем проконсультироваться с профессиональным налоговым консультантом.

По общему правилу, Вы можете быть признаны налоговым резидентом США, если:

Вы родились в США; ИЛИ
Вы являетесь гражданином США или у Вас есть «Грин-карта» США; ИЛИ
Вы отвечаете критерию существенного присутствия. Чтобы отвечать этому критерию, Вы должны физически находиться в США по крайней мере:

31 день в течение текущего года, и
183 дня в течение трехлетнего периода, который включает текущий год и два непосредственно предшествующих года, включая в расчет, что:
1. Все дни, в течение которых Вы находились в США в течение текущего года; И
2. 1/3 дней, в течение которых Вы находились в США в течение первого года, предшествующего текущему году; И
3. 1/6 дней, в течение которых Вы находились в США в течение второго года, предшествующего текущему году.

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru