Лекция №6 Гемостаз
Клинические признаки острой кровопотери.
Острая кровопотеря ведет к обескровливанию организма за счет уменьшения ОЦК. Это в первую очередь отражается на деятельности сердца и головного мозга.
Вследствие острой кровопотери у больного появляются головокружение, слабость, шум в ушах, сонливость, жажда, потемнение в глазах, беспокойство и чувство страха, черты лица заостряются, может развиться обморок и потеря сознания.
С уменьшением ОЦК тесно связано снижение АД. Поэтому вслед за падением АД появляются:
резкая бледность кожи и слизистых (за счёт спазма периферических сосудов);
тахикардия (компенсаторная реакция сердца);
одышка (дыхательная система борется с недостатком кислорода).
Все эти симптомы говорят о кровопотере, но чтобы судить о её величине, недостаточно гемодинамических показателей (данных пульса и АД), необходимы клинические данные крови (количество эритроцитов, величина гемоглобина и гематокрита).
ОЦК - это объём форменных элементов крови и плазмы. Количество эритроцитов при острой кровопотере компенсируется выходом в кровеносное русло не циркулирующих до этого эритроцитов, находящихся в депо.
Но ещё быстрее происходит разбавление крови за счёт увеличения количества плазмы (гемодилюция).
Простая формула определения ОЦК: ОЦК = масса тела в кг, ×на 50 мл.
Точнее определить ОЦК можно с учётом пола, массы тела и конституции человека, так как мышцы являются одним из самых больших депо крови в организме человека. На величину ОЦК влияет активный образ жизни. Если здорового человека поместить на 2 недели на постельный режим, его ОЦК снижается на 10%. Длительно болеющие люди теряют до 40% ОЦК.
Гематокрит – это отношение форменных элементов крови к её общему объёму. В первые сутки после кровопотери оценивать её величину по гематокриту нельзя, так как больной пропорционально теряет как плазму, так и эритроциты. Через сутки после гемодилюции показатель гематокрита очень информативен.
Шоковый индекс Алговера – это соотношение пульса к систолическому артериальному давлению. В норме он равен 0,5. При 1,0 наступает угрожающее состояние.
Говоря о кровопотере и потери ОЦК, нужно знать, что организму небезразлично, какую он теряет кровь: артериальную или венозную. 75% крови в организме находится в венах; 20% - в артериях; 5% - в капиллярах. Кровопотеря в 300 мл из артерии существенно уменьшает объём артериальной крови в русле, изменяются и показатели гемодинамики. 300 мл венозной кровопотери изменений показаний не вызовут. Организм донора потерю 400 мл венозной крови компенсирует самостоятельно. Особенно плохо переносят кровопотерю старики и дети, организм женщины справляется с кровопотерей легче.
Степени кровопотери
Показатели
|
Норма
|
Лёгкая кровопотеря
|
Средняя кровопотеря
|
Тяжелая кровопотеря
|
Кол-во крови в мл.
|
5500
|
500-700
|
1000-1400
|
1500-2000
|
ОЦК,%
|
100
|
10-15
|
15-20
|
20-30
|
Кол-во эритроцитов, 1×1012/л
|
М.: 4-5,5
Ж.: 3,7-5,1
|
Не менее 3,5
|
3,5-2,5
|
Меньше 2,5
|
Уровень гемоглобина, г/л
|
М.:135-165
Ж.: 115-160
|
Более 100
|
85-100
|
Меньше 85
|
Гематокрит, %
|
М.: 40-45
Ж.:35-40
|
Больше 30
|
25-30
|
Меньше 25
|
ЧСС, уд.мин.
|
60-80
|
До 80
|
80-100
|
Больше 100
|
АД систолическое
|
110-140
|
Больше 110
|
110-90
|
Меньше 90
|
Шоковый индекс Алговера
|
0,5
|
0,7
|
1
|
Больше 1,1
|
Геморрагический шок характеризуется показателями пульса и АД в зависимости от степени шока.
Характеристика геморрагического шока
Показатели
|
І степень
|
ІІ степень
|
ІІІ степень
|
ЧСС уд. в мин.
|
100
|
120-140
|
160-180
|
АД систолическое
|
100
|
90-60
|
70-40
|
Причины и ведущие симптомы отдельных видов внутренних кровотечений
Открытые внутренние кровотечения
Носовое кровотечение возникает от местных (травма носа, заболевания сосудов носа) и общих (гипертонический криз, солнечный и тепловой удар, нарушение свёртываемости крови) причин. Кровь тёмная, вытекает медленно, ровно. Кровотечение склонно к самопроизвольной остановке. Опасно возможной аспирацией крови.
Желудочное кровотечение чаще всего возникает при язве желудка. Самым характерным симптомом желудочного кровотечения является рвота «кофейной гущей». Часть крови из желудка поступает в кишечник и на следующий день появляется дегтеобразный стул (мелена).
Кишечное кровотечение чаще возникает при инфекционных, воспалительных и онкологических заболеваниях. Язва 12 п.к. является самой частой причиной кровотечения из верхних отделов кишечника. У больного при этом наблюдается дегтеобразный стул. Частая причина кровотечения из нижних отделов кишечника – геморрой, рак прямой кишки. Кровь при этом выделяется алая.
Легочное кровотечение возникает при легочном туберкулёзе, а также при онкологических и гнойно-воспалительных заболеваниях легких. Кровь алая, пенистая, с примесью мокроты. Выделяется при кашле или струей изо рта, а при сильном кровотечении может одновременно выделяться из носа.
Урологическое кровотечение (гематурия) наблюдается при травмах и различных заболеваниях почек и мочевыделительных путей. Сопровождаются нарушениями мочеиспускания.
Закрытые внутренние кровотечения
Гемартроз – это скопление крови в полости сустава, которое чаще происходит из-за травмы. Сустав увеличивается в размере, контуры его сглаживаются, движения затрудняются и становятся болезненными. Диагноз подтверждается пункцией.
Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Кровь может поступать из повреждённого лёгкого или сосуда грудной клетки. Кровь скапливается в нижних отделах плевральной полости. В результате сдавливается лёгкое и смещается в здоровую сторону, что нарушает работу сердца. У больного появляется одышка, цианоз и клинические симптомы кровопотери. Диагноз подтверждается перкуссией, аускультацией и рентгенографией, которые проводятся в положении больного сидя.
Гемоперикард – скопление крови в околосердечной сумке. У больного при этом появляются боли в области сердца, одышка, исчезает сердечный толчок, тоны сердца становятся глухими, набухают шейные вены, учащается пульс.
Гемоперитонеум – скопление крови в брюшной полости, возникает при повреждении паренхиматозных органов. Боли появляются соответственно анатомическому расположению органов. Клинически будут признаки острой кровопотери, вздутие живота и болезненность при пальпации, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
Алгоритм оказания доврачебной помощи при открытых внутренних кровотечениях
Источник кровотечения
|
Причина
|
Доврачебная помощь
|
Полость рта
|
Челюстно-лицевая травма
Удаление зуба
|
Уложить на живот, голову повернуть набок, очистить рот, холод (местно), госпитализация.
Шарик с перекисью водорода в лунку и зажать зубами.
|
Полость носа
|
Травмы, гипертонический криз, гемофилия
|
Положение полусидя, тампон с перекисью водорода в передние носовые ходы, холод на переносицу, крылья носа прижать к носовой перегородке, пращевидная повязка, госпитализация.
|
Наружный слуховой проход, среднее и внутреннее ухо
|
Травма, перелом основания черепа
|
Уложить на здоровый бок, голову приподнять до горизонтального уровня, в слуховой проход ввести марлю, сложенную воронкой, асептическая повязка, холод на ухо, госпитализация.
Нельзя: туго тампонировать и промывать ухо
|
Лёгкое
|
Травмы, ранения лёгкого, инородные тела, туберкулёз, абсцесс лёгкого, рак лёгкого
|
Покой. Положение полусидя, согнув ноги, расстегнуть ворот, доступ свежего воздуха, холод на грудь, госпитализация.
Нельзя: говорить, двигаться, кашлять.
|
Желудок
|
Язвенная болезнь желудка и 12п.к., варикозное расширение вен пищевода, онкологический процесс
|
Покой. Положение горизонтальное, голову повернуть на бок, холод на эпигастральную область, госпитализация.
Нельзя: поить, кормить.
|
Кишечник
|
Травма, язвенный колит, проктит, геморрой, онкология
|
Толстая кишка: Покой, положение горизонтальное, холод на живот, госпитализация.
Прямая кишка: покой, положение горизонтальное, тампон в прямую кишку с 10% хлористым кальцием, Т-образная повязка на промежность, госпитализация.
|
Урологические кровотечения
(гематурия)
|
Травма таза, почечно-каменная болезнь, онкология
|
Покой, положение лёжа, госпитализация в урологическое отделение
|
Маточное кровотечение
|
Травма, аборт, внематочная беременность, патология в родах, онкология
|
Покой, постельный режим, холод на низ живота, госпитализация, консультация гинеколога
|
Все способы остановки кровотечения являются помощью организму в его борьбе с кровотечением и кровопотерей. Они делятся на временные, которые выполняются на месте происшествия, и на окончательные, которые выполняются в стационаре. К временным способам остановки кровотечений относятся: возвышенное положение конечности, наложение давящей повязки (венозное кровотечение), пальцевое прижатие артерии в ране, максимальное сгибание конечности, наложение кровоостанавливающего зажима, наложение жгута Эсмарха.
Окончательные способы остановки кровотечений:
Механические: лигирование (перевязка) сосуда, сосудистый шов, протезирование сосуда.
Физические: холод, горячий физиологический раствор, Электрокоагуляция, лазерный луч.
Химические: сосудосуживающие препараты (адреналин, питуитрин), повышающие свёртываемость крови (перекись водорода, хлористый кальций, дицинон, аминокапроновая кислота, изоверин).
Биологические: переливание свежей донорской крови, плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, местное применение гемостатической губки, тахокомб-коллагеновой пластинки.
|
