Участник размещения заказа (уполномоченный представитель) ____________________________/Ф.И.О./
(подпись)
МП
Форма №3
«СВЕДЕНИЯ О ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И КАЧЕСТВЕННЫХ ХАРАКТЕРИСТИКАХ ПОСТАВЛЯЕМЫХ ТОВАРОВ (КАЧЕСТВО ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ, ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ)»
На ЛОТ № 1
участника размещения заказа_____________ (наименование, Ф.И.О. участника размещения заказа) ________________
Исполняя наши обязательства и изучив документацию об аукционе на право заключения с _______________________________________________________________ муниципального контракта на поставку товаров / выполнение работ /оказание услуг для муниципальных нужд, в том числе условия и порядок проведения настоящего аукциона, проект контракта на выполнение вышеуказанного заказа, мы
________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование, Ф.И.О. участника размещения заказа)
в лице __________________________________________________________________________________________________
(наименование должности руководителя участника размещения заказа – юридического лица, его Фамилия, Имя, Отчество (полностью))
уполномоченного в случае признания нас победителями аукциона, согласны подписать контракт и выполнить предусмотренные аукционом функции в соответствии с требованиями документации об аукционе и на условиях, указанных в нижеприведенной таблице:
№
п/п
|
Наименование товара и его видов
(заполняется заказчиком)
|
Требуемое значение сведений о функциональных и качественных характеристиках поставляемых товаров
( заполняется заказчиком)
|
Данные участника размещения заказа
(участник размещения заказа указывает сведения о функциональных и качественных характеристиках поставляемых товаров в соответствии с требуемым значением заказчика)
|
Примечание
(заполняется участником размещения заказа при необходимости указать дополнительную информацию о товарах)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
I.
|
Препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему, метаболизм и желудочно-кишечный тракт
|
В соответствии с требованиями действующего фармакопейного законодательства, действующими ГОСТами, ТУ и другими действующими нормативными документами, утвержденными на данный вид товара
|
|
|
1
|
Аскорбиновая кислота или эквивалент
|
Форма выпуска: раствор для внутривенного и внутримышечного введения 50мг/мл (5%), (ампулы) 2 мл, 10 шт. в упаковке.
Состав: аскорбиновая кислота 50мг-1мл
|
|
|
2
|
Уголь активированный или эквивалент
|
Форма выпуска: таблетки 250 мг, 10 шт. в уп.
Состав: активированный уголь 250мг
|
|
|
3
|
Эуфиллин или эквивалент
|
Форма выпуска: раствор для внутривенного введения 24 мг/мл (2,4%) (ампулы)10 мл, 10 шт. в уп.
Состав: аминофиллин 24 мг [теофиллин 19.2 мг, этилендиамин 4.8 мг] - 1 мл
|
|
|
4
|
Амлодипин или эквивалент
|
Форма выпуска: таблетки 5мг, в упаковке 30 шт.
Состав: амлодипин 5 мг
|
|
|
5
|
Глюкоза
|
Формы выпуска: раствор для внутривенного введения 40% (ампулы) 10 мл, 10 шт. в упаковке
Состав: декстроза 400 мг - 1 мл
|
|
|
6
|
Глюкоза
|
Формы выпуска: раствор для инфузий 5% 200 мл, во флаконе
Состав: декстроза 50 мг-1мл
|
|
|
7
|
Нош-Бра или эквивалент
|
Форма выпуска: раствор для инъекций 2%, 2 мл;
25 ампул в упаковке
Состав: дротаверина гидрохлорид 20 мг – 1 мл
|
|
|
8
|
Дротаверин или эквивалент
|
Форма выпуска: таблетки 40 мг, 20 шт. в уп.
Состав: дротаверин 40 мг
|
|
|
9
|
Кальция глюконат или эквивалент
|
Формы выпуска: раствор для внутривенного введения 100 мг/мл (10%)(ампулы) 5 мл, 10 шт. в упаковке
Состав: кальция глюконат 100 мг - 1 мл
|
|
|
10
|
Каптоприл или эквивалент
|
Форма выпуска: таблетки 25мг, 20 шт. в упаковке
Состав: каптоприл 25 мг
|
|
|
11
|
Кофеин бензоат натрия или эквивалент
|
Форма выпуска: раствор для инъекций в ампулах 20% 1мл в упаковке 10 шт.
|
|
|
12
|
Магния сульфат
|
Форма выпуска: раствор для внутривенного введения 250 мг/мл (25%) (ампулы) 10 мл, 10 шт. в упаковке.
Состав: магния сульфат 250 мг - 1 мл
|
|
|
13
|
Метоклопрамид или эквивалент
|
Форма выпуска : раствор для внутривенного и внутримышечного введения 50мг/мл (0,5%), (ампулы) 2 мл, 10 шт. в упаковке.
Состав: аскорбиновая кислота 50мг - 1мл
|
|
|
14
|
Метоклопрамид или эквивалент
|
Форма выпуска: таблетки 10 мг, 50 шт. в уп.
Состав: дротаверин 10 мг
|
|
|
15
|
Натрия хлорид
|
Форма выпуска: раствор для инфузий 0,9% 200 мл, во флаконе. Состав: натрия хлорид 0,9%
|
|
|
16
|
Натрия хлорид
|
Форма выпуска: раствор 0,9% 10 мл в ампулах, 10 шт. в упаковке Состав: натрия хлорид 0,9%
|
|
|
17
|
Нитроглицерин или эквивалент
|
Форма выпуска: таблетки подъязычные, 40 шт. в упаковке.
Состав: нитроглицерин 500 мкг
|
|
|
18
|
Нифедипин или эквивалент
|
Форма выпуска: драже 10мг, 50 шт. в упаковке.
Состав: нифедипин 10 мг
|
|
|
19
|
Пиридоксин или эквивалент
|
Форма выпуска: Раствор для инъекций 5%, 1мл., 10 шт. в упаковке.
Состав: пиридоксина гидрохлорид 50 мг
|
|
|
20
|
Октолипен или эквивалент
|
Форма выпуска: Концентрат для приготовления раствора для инфузий, 30мг/мл 10 мл. 10 шт. в упаковке.
Состав: тиоктовая (α-липоевая) кислота 300 мг
|
|
|
21
|
Фамотидин или эквивалент
|
Форма выпуска: таблетки 40 мг, 30 шт. в уп.
Состав: фамотидин 40мг
|
|
|
22
|
Фуросемид или эквивалент
|
Форма выпуска: раствор для инъекций 1% (ампулы) 2 мл, 10 шт. в уп.
Состав: фуросемид 10 мг - мл
|
|
|
23
|
Эналаприл или эквивалент
|
Форма выпуска: таблетки 10 мг, 20 шт. в уп.
Состав: эналаприла малеат 10 мг
|
|
|
Участник размещения заказа (уполномоченный представитель) ____________________________/Ф.И.О./
(подпись)
МП
Примечание:
Столбцы 1,2, 3таблицы заполняются заказчиком.
Столбец 4 таблицы, а в случае необходимости столбец 5 таблицы, заполняется участником размещения заказа
Форма №3
«СВЕДЕНИЯ О ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И КАЧЕСТВЕННЫХ ХАРАКТЕРИСТИКАХ ПОСТАВЛЯЕМЫХ ТОВАРОВ (КАЧЕСТВО ВЫПОЛНЯЕМЫХ РАБОТ, ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ)»
На ЛОТ № 2
участника размещения заказа_____________ (наименование, Ф.И.О. участника размещения заказа) ________________
Исполняя наши обязательства и изучив документацию об аукционе на право заключения с _______________________________________________________________ муниципального контракта на поставку товаров / выполнение работ /оказание услуг для муниципальных нужд, в том числе условия и порядок проведения настоящего аукциона, проект контракта на выполнение вышеуказанного заказа, мы
________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование, Ф.И.О. участника размещения заказа)
в лице __________________________________________________________________________________________________
(наименование должности руководителя участника размещения заказа – юридического лица, его Фамилия, Имя, Отчество (полностью))
уполномоченного в случае признания нас победителями аукциона, согласны подписать контракт и выполнить предусмотренные аукционом функции в соответствии с требованиями документации об аукционе и на условиях, указанных в нижеприведенной таблице:
№
п/п
|
Наименование товара и его видов
(заполняется заказчиком)
|
Требуемое значение сведений о функциональных и качественных характеристиках поставляемых товаров
(заполняется заказчиком)
|
Данные участника размещения заказа
(участник размещения заказа указывает сведения о функциональных и качественных характеристиках поставляемых товаров в соответствии с требуемым значением заказчика)
|
Примечание
(заполняется участником размещения заказа при необходимости указать дополнительную информацию о товарах)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
I.
|
Противомикробные, противовоспалительные и антигистаминные средства
|
В соответствии с требованиями действующего фармакопейного законодательства, действующими ГОСТами, ТУ и другими действующими нормативными документами, утвержденными на данный вид товара
|
|
|
1
|
Ацетилсалициловая кислота или эквивалент
|
Таблетки, покрытые оболочкой 100 мг, 10 шт. - упаковки ячейковые контурные (3) - пачки картонные
|
|
|
2
|
Азитромицин или эквивалент
|
Форма выпуска: капсулы 0,25 г , 6шт. в упаковке.
Состав: азитромицин 250 мг
|
|
|
3
|
Димедрол или эквивалент
|
Форма выпуска: раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл (ампулы) 1 мл, 10 шт. в упаковке.
Состав: дифенгидрамин 10 мг – 1м л
|
|
|
4
|
Доксициклин или эквивалент
|
Форма выпуска: капсулы 100мг, 10 шт. в упаковке
Состав: доксициклин 100 мг
|
|
|
5
|
Клотримазол или эквивалент
|
Форма выпуска: таблетки вагинальные 100мг, 6 шт. в упаковке
Состав: клотримазол 100 мг
|
|
|
6
|
Офлоксацин или эквивалент
|
Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой 200 мг, 10 шт. в упаковке
Состав: офлоксацин 200 мг
|
|
|
7
|
Метронидазол или эквивалент
|
Форма выпуска: раствор для внутривенного введения 5 мг/мл 100 мл
Состав: метронидазол 500 мг
|
|
|
8
|
Парацетамол или эквивалент
|
Форма выпуска: таблетки 500мг, 10 шт. в упаковке
Состав: парацетамол 500 мг
|
|
|
9
|
Цефтриаксон или эквивалент
|
Формы выпуска: порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г (флаконы)
Состав: цефтриаксон натрия 1193 мг [экв.1000 мг цефтриаксона]
|
|
|
|
