Россия, 650066,
г. Кемерово, пр-т Октябрьский, 53/2,
e-mail: eskk@sdsenergo.ru, сайт: www.eskk.ru, эскк.рф
контактный центр: тел.: (3842) 555-000 (многоканальный)
 Образец заполнения 
ЗАЯВКА НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРА ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЯ
Генеральному директору ООО «ЭСКК»
Чупахину Е.В.
от
генерального директора
(от кого: должность)
ООО «ЭНЕРГИЯ»
(наименование предприятия)
И.И.Иванова
.И.О. руководителя)
Просим Вас заключить договор электроснабжения в связи
__со сменой _собственника________________________________________
(вводом в эксплуатацию объекта, сменой собственника, иная причина)
Информация о заявителе: (заполняется бухгалтерией заявителя)
1
|
Наименование организации:
(полное): Общество с ограниченной ответственностью «Энергия»
|
(сокращенное): ООО «Энергия»
|
2
|
Юридический адрес: 650000, г.Кемерово, ул. Н.Островского, дом.24, оф.134
Почтовый адрес: 650000, г.Кемерово, ул. Н.Островского, дом.24, оф.134
|
(индекс, город, улица, №дома, №офиса)
|
3
|
ИНН 42051255000 КПП 420505001 ОГРН 1024200570176
ОКПО 36623453 ОКВЭД 52.4, 70.20.
Банковские реквизиты:
р/с 40802810300200123456 в Кемеровском отделении №8615 г.Кемерово
_____________________________________________________________________________________________
к/с 30101810200000000612 БИК 043207612
|
|
4
|
Бюджетное финансирование*- ----------
|
|
*( уровень финансирования, заполняется только бюджетными организациями,)
|
5
|
Телефон: (3842) 35-60-11 факс: (3842) 35-60-11 E mail: energo-1242@ mail.ru
Руководитель организации (ФИО): Иванов Иван Иванович
Должность: генеральный директор на основании Устава
Главный бухгалтер (ФИО): Петрова Валентина Ивановна
Телефон: (3842) 35-60-11 факс (3842) 35-60-11
Главный энергетик (ФИО): Сидоров Сергей Сергеевич
Телефон: (3842) 35-35-50 моб.телефон 8-905-7320-12-13
Юрист (ФИО): Василькова Василиса Васильевна
Телефон: (3842) 35-15-90
|
|
6
|
Планируемая дата заключения договора: «01» января 2014г.
|
|
7
|
Форма оплаты:
 - самостоятельно (платежные документы получать в каб.113, пр.Октябрьский, 53/2)
- через банк (при наличии дополнительного соглашения к банковскому договору на акцепт)
|
Информация по объекту: (заполняется на основании выданных технических условий)
8
|
Адрес объекта: г. Кемерово, ул. Гагарина, 147
Присоединенная мощность: 42, кВт
Категория надежности электроснабжения: III категория
Точка присоединения к сети: ТП-523, руб.№16
Уровень напряжения: 0,4 кВ
|
9
|
Наименование объекта (офис, магазин, гаражи, автостоянка, строительная площадка, иное):
АБК, гараж
Режим работы объекта:
Количество рабочих часов в сутки: 8 часов
Количество рабочих дней в неделю: 5 дней
|
|
10
|
Планируемый вариант тарифа для расчета за потребленную электроэнергию (мощность):
- - одноставочный; - двухставочный; - - дифференцированный по зонам суток;
|
11
|
Сведения по токоприемникам на объекте:
|
№ п/п
|
Наименование токоприемников
|
Количество токоприемников
|
Общая мощность токоприемников, кВт
|
Часы работы токоприемников
|
|
|
|
|
за месяц
|
за год
|
1
|
Освещение и розетки
|
10шт.+5шт.
|
5,5
|
184
|
2208
|
2
|
Компрессор
|
1шт.
|
0,8
|
46
|
552
|
3
|
Сварочный тр-р
|
2шт.
|
15
|
69
|
828
|
4
|
Токарный станок
|
1шт.
|
2,0
|
184
|
2208
|
5
|
Сверлильный станок
|
1шт
|
1,5
|
184
|
2208
|
6
|
Печь сушильная
|
1 шт.
|
14,0
|
138
|
1656
|
7
|
Намоточный станок (мал.)
|
1шт.
|
1,5
|
46
|
552
|
8
|
Ворота
|
1шт.
|
1,5
|
11
|
132
|
Итого заявленная мощность на объекте, кВт:
|
41,8
|
|
|
12
|
Заявленный годовой объём потребления с разбивкой по месяцам, кВт/ч
|
январь
|
февраль
|
март
|
апрель
|
май
|
июнь
|
июль
|
август
|
сентябрь
|
октябрь
|
ноябрь
|
декабрь
|
год
|
3450
|
2400
|
2940
|
2600
|
2600
|
3330
|
2700
|
2900
|
2500
|
2500
|
2500
|
3000
|
21877
|
Заявленная мощность с разбивкой по месяцам, кВт
|
январь
|
февраль
|
март
|
апрель
|
май
|
июнь
|
июль
|
август
|
сентябрь
|
октябрь
|
ноябрь
|
декабрь
|
Год*
|
18,75
|
13,04
|
15,97
|
14,1
|
14,1
|
18,09
|
14,67
|
15,76
|
13,58
|
13,58
|
13,58
|
16,3
|
7,87
|
* в столбце год заявленная мощность приводится средневзвешенная мощность за год
|
13
|
Средства учета, установленные на объекте:
|
Трансформаторы тока:
|
№п/п
|
Тип (марка)
|
Заводской №
|
Коэффициент трансформации
|
Класс точности
|
1
|
ТТИ
|
81980
|
20
|
0,5
|
----
|
------
|
------
|
------
|
------
|
----
|
------
|
------
|
------
|
------
|
Приборы учета электроэнергии:
|
№п/п
|
Тип (марка)
|
Заводской №
|
Гос.поверка (квартал, год)
|
Класс точности
|
|
ЦЭ6803В
|
55576812
|
II квартал, 2011г.
|
1
|
----
|
------
|
------
|
------
|
------
|
----
|
------
|
------
|
------
|
------
|
|
Для заключения договора электроснабжения предоставляем следующие документы, заверенные подписью руководителя и печатью организации:
11
|
Наименование документа:
|
Примечание
|
1
|
Копию Устава (полностью); для ФЛ, ИП копия паспорта (1-3л)
|
|
2
|
Копию свидетельства о постановке на налоговый учет (ИНН)
|
|
3
|
Копию свидетельства о государственной регистрации юр.лица
(Для всех кроме физических лиц)
|
|
4
|
Выписка из ЕГРЮЛ - не позднее месяца на момент подачи заявки
(Для всех кроме физических лиц)
|
|
5
|
Копии документов, подтверждающих право собственности (аренды) зданий, сооружений, земельных участков.
|
|
6
|
Копия доверенности на право заключения договора с ООО «ЭСКК»
(для ФЛ, ИП – нотариально заверенная)
|
|
7
|
Технические условия на технологическое присоединение объекта
(ОАО «СКЭК» пр. Октябрьский, 53/2, каб. №108)
|
|
8
|
Акт разграничения балансовой принадлежности и ответственности за эксплуатацию электроустановок с владельцем сетей
|
|
9
|
Однолинейная проектная схема электроснабжения объекта с указанием длины, марки, сечения кабеля от точки раздела границ до места установки прибора учета
|
|
10
|
Разрешение Ростехнадзора (для заявителей с присоединенной мощностью энергопринимающих устройств свыше 100кВт)
|
|
11
|
Справка о выполнении технических условий
(заказать в ОАО «КемГЭС» ул.Дзержинского 1, каб.410) – в случае нового технологического присоединения
|
|
12
|
Акт осмотра присоединяемых энергопринимающих устройств
(заказать в ОАО «КемГЭС» ул.Дзержинского 1, каб.410)
|
|
13
|
Акт проверки выполнения заявителем технических условий
(заказать в ОАО «КемГЭС» ул.Дзержинского 1, каб.410)
|
|
14
|
Трудовой договор, приказ на ответственного за электрохозяйство (копию удостоверения с указанием группы допуска)
|
|
|
Копии уставных документов предоставляются, заверенные подписью руководителя и печатью организации
Внимание: ООО «ЭСКК» может запрашивать дополнительную информацию, имеющую существенное значение для заключения договора электроснабжения. Абонент обязуется предоставлять такую информацию.
ДЕКЛАРАЦИЯ
Я/Мы заявляем, что вышеуказанные сведения, внесенные мной/нами или от моего/нашего имени в настоящем заявлении соответствуют действительности и являются полными и будут являться частью договора электроснабжения.
Дата: Подпись: ___________________/ / М.П.
(наименование компании)
|
|
|
Подпись руководителя: ______________ / _______________________ /
|
М.П.
|
Дата:
|
|
|
Страница из
| |
