Если фамилия, имя и отчество не изменялись, пишется

Скачать 217.74 Kb.

Название	Если фамилия, имя и отчество не изменялись, пишется
Тип	Анкета

filling-form.ru > бланк доверенности > Анкета

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26.05.2005 № 667-р

(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р, Постановления Правительства РФ от 05.03.2018 № 227)

(Образец заполнения формы)
АНКЕТА^¹

					Место для фотографии
1.	Фамилия		Петрова	^²
	Имя	Наталья
	Отчество		Васильевна

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли	Если фамилия, имя и отчество не изменялись, пишется: «Фамилию, имя, отчество не изменял(а)» Если фамилия изменена: «Фамилию Иванов(а) изменил(а) на фамилию Петрова(а) в связи с заключением брака в 2011 г., свидетельство о браке выданное Таганским отделом ЗАГС г. Москвы ХX № 1234567. Имя и отчество не изменял(а); или Фамилию Николаев(а) изменил(а) на фамилию Петрова(а) в 2012 г. в связи с расторжением брака, свидетельство о расторжении брака выданное Таганским отделом ЗАГС г. Москвы, II № 1234567. Имя и отчество не изменял(а)» или Если фамилия изменяется несколько раз, указываются все фамилии: «Фамилия Тряшкина изменена на Павлову в 1999 г. в связи с регистрацией брака. Фамилия Павлова изменена на Шишкину в 2002 г. в связи с расторжением брака. Фамилия Шишкина изменена на Петрову в 2007 г. в связи с регистрацией брака, свидетельство о браке выданное Таганским отделом ЗАГС г. Москвы ХX № 1234567.Имя и отчество не изменяла».
3. Число, месяц, год и место рождения^³ (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)	25 февраля 1980 г., г Москва или 11 января 1964 г. в село Атюрьево Атюрьевского района Республики Мордовия
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)	Гражданин Российской Федерации или Гражданин Российской Федерации. Гражданство Республики Казахстан в январе 1996 г. изменила на гражданство Российской Федерации в связи с переездом на жительство в Россию или Гражданин Российской Федерации. В 2008 г. получил гражданство Республики Беларусь
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому^⁴	Высшее. Окончил(а) в 2002 году ГОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, очное обучение, диплом с отличием (серия и номер диплома). Специальность – лечебное дело, квалификация – врач или Высшее. Окончил(а) в 2011 году ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный инженерно-экономический университет, очное обучение, диплом с отличием (серия и номер диплома). Специальность – экономика и управление на предприятии (здравоохранение), квалификация – экономист-менеджер или Высшее – магистратура. Окончил(а) в 2014 году ФГОБУ ВПО Московский государственный институт международных отношений (университет), очное обучение, диплом (серия и номер диплома). Направление подготовки - экономика, квалификация - магистр или Среднее профессиональное. Окончил(а) в 2013 году Московский государственный техникум технологий и права, диплом с отличием (серия и номер диплома). Специальность – экономика и бухгалтерский учет, квалификация – бухгалтер или В текущем 2017 году обучаюсь на 3-м курсе Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, заочное обучение, специальность – государственное и муниципальное управление, справка № 1111
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)^⁵	Послевузовского образования не имею. Ученой степени и ученого звания не имею или Окончил(а) интернатуру в 2003 году в ГОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, специализация – хирургия. Имею ученую степень кандидата медицинских наук, ученое звание доцент, диплом серии (серия и номер диплома), 2007 год
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)	Владею английским языком: читаю и перевожу со словарем. Языками народов Российской Федерации не владею или Иностранными языками не владею. Свободно владею русским и мордовским языками
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)^⁶	Имею классный чин федеральной государственной службы: советник Российской Федерации 3 класса, присвоенный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.04.2013 № 1111 или Имею воинское звание – полковник, присвоено Министерством обороны Российской Федерации, приказ от 01.09.2011 № 13 или Классного чина федеральной гражданской службы, дипломатического ранга, воинского или специального звания, классного чина правоохранительной службы, классного чина гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационного разряда государственной службы не имею.
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)	При отсутствии судимости необходимо написать: «Судим(а) не был(а)»
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)	Допуска к государственной тайне не имею или Имею допуск к государственной тайне по 3 форме, оформлен в Министерстве здравоохранения Российской Федерации с 11.08.2014

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).^⁷

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода	Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
09.2000	06.2005	Студент Московского	адрес
		государственного университета
		им. М.В. Ломоносова
06.2005	09.2005	Временно не работал(а),	адрес
		находилась (находился) на
		иждивении мужа (жены,
		сына, родителей)
09.2005	11.2015	Специалист 1 разряда, специалист-	адрес
		эксперт финансового отдела
		Финансово-экономического управления
		Федеральной налоговой службы
11.2015	03.2016	Временно не работал(а). Поиск работы	адрес

03.2016	по	Ведущий специалист – эксперт	адрес
	настоящее	отдела государственного контроля
	время	Департамента государственного
		контроля Министерства финансов РФ
		или
03.1978	04.1985	Служба в органах внутренних дел СССР	адрес
04.1985	01.1988	Временно не работал(а). Поиск работы	адрес
		или
10.1999	10.2001	Служба по призыву в в/ч 12182	адрес
		Вооруженных Сил Российской
		Федерации

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею
или награжден(а) Почетной грамотой Федеральной налоговой службы (приказ ФНС России от 03.07.2010 № 123.

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.^⁸

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
отец	Иванов	1944 г., 3 июня,	Умер в 1983 году	Похоронен
	Ярослав	г. Киев		в г. Киеве
	Иванович	Украинской ССР		Украинской ССР
или
отец	Иванов	1944 г., 3 июня,	Сведениями об отце не располагаю,
	Ярослав	г. Киев	т.к. после развода родителей в 1989г.,
	Иванович	Украинской ССР	он проживает отдельно от нас и
			отношений с нами не поддерживает.
			Последнее место проживания,
			которое мне известно: адрес

мать	Петрова	1951 г., 08 января,	Не работает,	адрес
	(Угодина)	с. Атюрьево	находится на
	Нина	Атюрьевского	пенсии (пенсионер)
	Ивановна	района
		Республика
		Мордовия
сестра	Самсонова	1979 г., 28 июля,	Средняя школа	адрес
	(Петрова)	с. Атюрьево	№ 1,
	Анна	Атюрьевского	(адрес)
	Петровна	района	учитель
		Республика	начальных классов
		Мордовия
дочь	Петрова	2000 г, 11сентября,	Российская	адрес
	Екатерина	г. Москва	академия
	Сергеевна		народного
			хозяйства и
			государственной,
			службы
			(адрес)
			студент 3 курса
или
дочь	Петрова	2009 г, 11сентября,	Школа-гимназия	адрес
	Екатерина	г. Москва	№ 2,
	Сергеевна		(адрес)
			ученик 3 класса
или
дочь	Петрова	2013 г, 11сентября,	ГОУ	адрес
	Екатерина	г. Москва	Детский сад
	Сергеевна		№ 1,
			(адрес)
			воспитанник
			старшей группы
муж	Петров	1950 г., 13 апреля,	ОАО «Колос»,	адрес
	(Седов)	г. Новороссийск	(адрес)
	Сергей Васильевич		заместитель
			генерального
			директора
муж	Семенов	1950 г., 16 февраля,	Брак расторгнут в 1997 г. Сведений о
(бывший)	Алексей	г. Владимир	бывшем муже не имею. Связи с ним не
	Петрович		поддерживаю
	(Иванов)

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство Близких родственников, постоянно прожива-

(фамилия, имя, отчество,

ющих за границей, не имею. Дочь – Петрова Анастасия Геннадиевна оформляет документы для выезда на

с какого времени они проживают за границей)

постоянное место жительства в Швецию. Или, мать – Петрова Нина Федоровна, проживает в
г. Киев Республики Украина, по настоящее время.
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)^⁹ за границей не был(а). Или, был(а) за
границей в 2008 году в служебной командировке в Великобритании, в 2009 году в Турции по
туристической путевке, в 1978-1981 годах в Германии по месту службы отца (мужа), в 1999
году в Швейцарии на учебе, в 2001 году в Латвии по частным делам, в 2011 году в Англии в деловой поездке, в 1996-1997 годах в Германии – срочная военная служба
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание Невоеннообязанная. Или,
военнообязанный, лейтенант запаса. Или, невоеннообязанный, капитан в отставке. Или, военнообязанный, медбрат. Или, военнообязанный, капитан милиции

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) Адрес регистрации: (указать адрес)
Фактически проживаю по тому же адресу. Домашний телефон: (указать номер) , рабочий:
(указать номер), сотовый: (указать номер)
или
Адрес регистрации: (указать адрес)

Фактический адрес проживания: (указать адрес)
Домашний телефон: (указать номер), рабочий: (указать номер), сотовый: (указать номер)
18. Паспорт или документ, его заменяющий Паспорт гражданина Российской Федерации, серия

(серия, номер, кем и когда выдан)

0000, номер 111111, выдан отделом УФМС России по г. Москве по району Лефортово 12.12.2012 (код подразделения 020-000).
19. Наличие заграничного паспорта заграничного паспорта не имею. Или, Заграничный паспорт

(серия, номер, кем и когда выдан)

серия 00 № 000000, выдан МВД 000 01.01.2000

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

000-000-000 00
21. ИНН (если имеется) 121212121212
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)^¹⁰ Дополнительных сведений не имею. Или,
Ветеран военной службы с 2011 года, участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС (удостоверение НК № 12, выдано отделом соцобеспечения г. Балашиха Московской области 12.01.1998)
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации^¹¹.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).

“

”

августа

г. Подпись

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

“		”		20		г.
							(подпись, фамилия работника кадровой службы)

1 Анкета заполняется собственноручно, чернилами синего, фиолетового цвета, разборчивым почерком. Помарки, исправления, зачеркивания, в том числе с использованием корректирующих жидкостей, недопустимы. В случае, если допущена ошибка, анкета переписывается. На вопросы должны быть даны полные ответы, которые записываются в первом лице единственного числа. Не допускается в анкете ставить прочерки, ответы «да» или «нет». Все сведения, указанные в анкете, заверяются подписью лица, заполнившего анкету.

2 В пункте 1 пишется та фамилия, которую имеет анкетируемый на момент заполнения анкеты, без сокращений и замены имени и отчества инициалами) на основании документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации.

3 В пункте 3 место рождения указывается полностью, без сокращения, с указанием наименования республики, края, района, области, города, населенного пункта (город, поселок, село, деревня) в соответствии с наименованиями, действовавшими на момент рождения, на основании паспортных данных.

4 В пункте 5 необходимо указать уровень образования (высшее, высшее – бакалавриат, высшее – специалитет, высшее – магистратура, высшее – подготовка кадров высшей квалификации, среднее профессиональное), год окончания учебного заведения полное наименование и сокращенное (при наличии) наименование учебного заведения (повторяет запись в документе об образовании), форму обучения (вечерняя, очная, заочная), номера и серии полученных дипломов, специальность и квалификация по диплому. При наличии двух и более образований, указываются все в хронологической последовательности.

5 В пункте 6. ученая степень или ученое звание, то данный пункт заполняется на основании диплома кандидата наук или доктора наук.

6 В пункте 8. классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы указываются согласно записи в трудовой книжке. Наличие воинского звания подтверждается военным билетом.

7 Пункт 11. заполняется в хронологической последовательности. В него включается не только трудовая деятельность, но и время учебы в высших и средних учебных заведениях, а также военная служба. Наименования должности и организации указываются так, как они назывались в свое время, полностью, без сокращений, согласно записям в трудовой книжке.

При наличии перерывов в работе продолжительность. 1 месяц и более указывается причина перерывов.

8 В пункте 13. анкеты сообщаются сведения о всех близких родственниках (отец, мать, брат, сестра, сын, дочь, муж (жена), бывшие муж (жена)), в том числе и о родственниках, которые пропали без вести, погибли. Если имеются бывшие супруг или супруга, информация о них также отражается в анкете. В случае отсутствия сведений о супругах делается запись: «Брак расторгнут в (дата). Сведений о бывшем муже (жене) не имею. Связи с ним (ней) не поддерживаю». В графе «Место работы (наименование и адрес организации), должность» сведения о детях до 6-7 лет заполняются следующим образом: до 1 года – новорожденный; до 3-х лет – дошкольник. Если ребенок не посещает ясли или дошкольное образовательное учреждение (детский сад) - дошкольник.

9 В пункте 15. отражаются сведения о поездках за границу, например: по туристической путевке или служебной командировки.

10 Вся информация, представленная в этом пункте, должна подтверждаться документально, например, соответствующими удостоверениями.

11 В соответствии с пп. 16 п. 1 ст. 44 Закона № 79-ФЗ кадровые работники проводят проверку достоверности представляемых гражданином персональных данных и иных сведений при поступлении на гражданскую службу. Выявление недостоверности представленной работником информации (например, наличие судимости или подложного диплома об образовании) может послужить основанием для расторжения служебного контракта по п. 7 ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 27.07.2004 № 79-ФЗ (предоставления гражданским служащим представителю нанимателя подложных документов или заведомо ложных сведений при заключении служебного контракта).

	Автобиография автобиография пишется собственноручно, чернилами синего,... Фамилия, имя, отчество, число, месяц, год и место рождения (по паспорту). Если фамилию, имя, отчество изменяли указать когда, где...		Руководителю Государственной Инспекции по Труду Фамилия Имя Отчество... Я, Фамилия Имя Отчество, работал в ООО "Х-работодатель" расположеной по адресу г. Град, ул. Работодателя 666, телефон приемной 000-ххх,...
	Руководителю Государственной Инспекции по Труду Фамилия Имя Отчество... Я, Фамилия Имя Отчество, работал в ООО "Х-работодатель" расположеной по адресу г. Град, ул. Работодателя 666, телефон приемной 000-ххх,...		Автобиография пишется от 1-го лица в произвольной форме, собственноручно, разборчивым подчерком Я, (Фамилия, имя, отчество, если эти данные менялись, то указать бывшие и причину изменения), родился (дата рождения, место рождения...
	Доверенность (образец) Уставом; Фамилия, Имя, Отчество физического лица; Фамилия, Имя, Отчество индивидуального		А. В. Турбанову От кого: фамилия, имя, отчество заявителя Обращение, заявление, жалоба пишется в произвольной форме, но с указанием следующих данных
	Гркц гу банка России по Вологодской обл Указывается наименование юридического лица (для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя, отчество; для физических лиц – фамилия,...		Заявление по истребованию документа с территории иностранного государства Фамилия, имя и отчество лица, чей документ истребуется (укажите фамилию по-русски и на иностранном языке, как она писалась за границей....
	Заявление по истребованию документа с территории иностранного государства Фамилия, имя и отчество лица, чей документ истребуется (укажите фамилию по-русски и на иностранном языке, как она писалась за границей....		Образец заявления о восстановлении пропущенного процессуального срока Решением суда от (число/месяц/год) требования по гражданскому делу № (указывается по реестру канцелярии) по иску (заявлению) (фамилия,...

Если фамилия, имя и отчество не изменялись, пишется

Похожие: