ЗАКАЗЧИК ПОСТАВЩИК
Главный врач ГБУЗ ЯО
«Областная клиническая больница»
_______________О.П. Белокопытов ____________________Ф.И.О.
м.п. м.п.
Приложение №1 к контракту
№ _______________________ от «___» ____________ 2016 г.
СПЕЦИФИКАЦИЯ
международное непатентованное наименование
|
Торговое наименование*
|
Функциональные, технические, качественные характеристики товара
|
Наименование страны происхождения товара*
|
Данные документа, подтверждающего страну происхождения товара (при наличии)*
|
Ед. изм.
|
Источник финансирования
|
Кол-во
|
Стоимость за ед.
товара в руб.,
включающая в себя все расходы, связанные с
выполнением контракта, а также с учетом
инфляционных процессов*
|
Общая стоимость товара в руб. (цена контракта), включающая в себя все расходы, связанные с выполнением контракта, а также с инфляционными процессами*
|
Даунорубицин
|
|
лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения 20 мг №1 во флаконах
|
|
|
упаковка
|
Средства бюджетных учреждений (средства ОМС)
|
360
|
|
|
|
ИТОГО:
|
* Заполняется в соответствии с заявкой победителя
В случае, если поставляемый победителем (единственным участником) запроса котировок лекарственный препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, победителем (единственным участником) запроса котировок предоставляется информация о лекарственном препарате, входящем в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, (лекарственная форма, дозировка, упаковка (полная), наименование производителя), а также о его стоимости в течение 3 дней с даты размещения протокола рассмотрения и оценки котировочных заявок. Заказчиком проверяется представленная информация в соответствии с частью 10 статьи 31 Федерального закона от 05.04.2013 №44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».
ЗАКАЗЧИК
Главный врач ГБУЗ ЯО
«Областная клиническая больница»
_______________О.П. Белокопытов
м.п.
|
ПОСТАВЩИК
____________________Ф.И.О.
м.п.
|
Приложение №2 к контракту
№ _______________________ от «___» ____________ 2016 г.
ФОРМА АКТА
ПРИЕМКИ ТОВАРОВ
АКТ приема-передачи
поставленных товаров
«___» ____________________ 2016 г
От ПОСТАВЩИКА - ___________________________________________________________
должность______________________________Ф.И.О.____________________________________
От ЗАКАЗЧИКА – ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница»
должность_____________________________Ф.И.О.____________________________________
В соответствии с контрактом от «____»__________ 2016 года № _________________ ПОСТАВЩИК выполнил обязательства по поставке товаров, а ЗАКАЗЧИК принял следующие товаров:
№
п/п
|
Наименование и основные характеристики поставляемых товаров
|
Объем поставленных товаров
|
Цена за единицу, включая НДС
|
Стоимость
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
-
|
|
Итого стоимость поставляемых товаров составляет ______________ руб. (________________ __________________ рублей ___ копеек), с учетом НДС.
Настоящий Акт составлен в двух экземплярах - по одному экземпляру для каждой стороны.
ПОСТАВЩИК
подпись, ФИО__
М.П.
|
ЗАКАЗЧИК
подпись, ФИО __
М.П.
|
Результаты экспертизы, проведенной ЗАКАЗЧИКОМ (Заполняется Заказчиком)
Экспертиза результатов на соответствие условиям контракта № ________________ от ____________ произведена.
Результаты исполнения контракта условиям контракта:
– соответствуют
- не соответствуют частично или полностью, причины: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Экспертиза проведена: Ф.И.О. _________________________________________________________________________________
должность______________________________________ подпись______________
число____________ |
