Место совершения доверенности

Скачать 14.87 Kb.

Название	Место совершения доверенности
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк доверенности > Документы

_________________________________

^{(место совершения доверенности)}

«______» __________________ 20___г.

^{(дата совершения доверенности)}

Доверенность

Я, _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

^(Ф.И.О.)
паспорт ___________ ___________________, выданный ____________________________________

^{(наименование органа, выдавшего паспорт)}
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________«____»__________________ _________ г.
проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
уполномочиваю ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

^(Ф.И.О.)

паспорт ___________ ___________________, выданный ____________________________________

^{(наименование органа, выдавшего паспорт)}
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________«____»__________________ _________ г.
проживающего(ую) по адресу __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
быть моим представителем перед АО ВТБ Медицинское страхование при подаче заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации. В рамках настоящей доверенности представитель обладает правом подписания и подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, правом расписываться за меня, правом получения временного свидетельства, правом получения полиса обязательного медицинского страхования.

Доверенность выдана сроком на ____________ месяца.

Подпись ____________________ _______________________________________________________

^{(подпись и Ф.И.О. лица, выдавшего доверенность)}

Похожие:

	Место и дата совершения доверенности Общества в отношениях с налоговыми органами (таможенными органами, органами государственных внебюджетных фондов) по всем вопросам,...		Образец генеральной доверенности Дата совершения нотариального действия (Пример: Первое мая две тысячи тринадцатого года)
	Образец доверенности на оформление пенсии Дата совершения нотариального действия (Пример: Первое мая две тысячи тринадцатого года)		Образец доверенности на автотранспортное средство Дата совершения нотариального действия прописью (Пример: Первое мая две тысячи тринадцатого года)
	Место составления доверенности) (дата составления доверенности) ...		Образец судебной доверенности (доверителем и поверенным являются физические лица) Дата совершения нотариального действия (Пример: Первое мая две тысячи тринадцатого года)
	Образец доверенности на действия, совершаемые Дата совершения нотариального действия прописью (Пример: Первое мая две тысячи тринадцатого года)		Образец доверенности на дарение квартиры (доверителем и поверенным являются физические лица) Дата совершения нотариального действия прописью (Пример: Первое мая две тысячи тринадцатого года)
	Образец доверенности на ведение наследственного дела (доверителем... Дата совершения нотариального действия (Пример: Первое мая две тысячи тринадцатого года)		Место и дата выдачи доверенности прописью

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru