О Б Р А З Е Ц
ЗАПОЛНЕНИЯ АНКЕТЫ
УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26.05.2005 № 667-р
(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р)
(форма)
АНКЕТА*
(заполняется собственноручно)
|
Место
для
фотографии**
|
1.
|
Фамилия
|
Иванова
|
|
|
Имя
|
Мария
|
|
|
Отчество
|
Ивановна
|
|
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
|
Фамилия Иванова изменена на Петрову 13.08.1983 отделом загса по Ленинскому району г. Владивостока в связи с вступлением в брак.
Фамилия Петрова изменена на Иванову 03.12.1994 отделом загса по Ленинскому району г. Владивостока в связи с расторжением брака.
Имя и отчество не изменяла или
Фамилию, имя и отчество не изменяла
|
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
|
01 марта 1964 г.
гор. Владивосток Приморского края, Россия
|
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)
|
Гражданин Российской Федерации
|
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому
|
1)среднее профессиональное, 1984, Владивостокский кооперативный техникум, БС № 1584, товароведение промышленных товаров, товаровед
2)высшее, 1987, Дальневосточный институт рыбной промышленности и хозяйства, ВСБ № 0111234, анализ хозяйственной деятельности предприятий промышленности, инженер - экономист
(заполняется в хронологическом порядке)
|
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
|
Послевузовского образования не имею
Ученной степени и ученного звания не имею
|
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
|
Владею английским языком: читаю и перевожу со словарем, французским языком владею свободно. Украинским языком владею свободно (или Языками народов Российской Федерации не владею ) или
Иностранными языками не владею. Языками народов Российской Федерации не владею
|
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
|
Советник государственной службы 3 класса присвоен приказом Отделения по Яковлевскому району руководителем УФК по Приморскому краю 01.08.1999 соответствует классному чину - референт государственной гражданской службы
Российской Федерации 3 класса
или
референт государственной гражданской службы 2 класса присвоен приказом Отделения по Яковлевскому району руководителем УФК по Приморскому краю 01.05.2006
|
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)
|
Судима не была
|
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
|
Допуска к государственной тайне не имею
или
Третья форма У 421 от 10.01.2011
|
Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год
|
Должность с указанием
организации
|
Адрес
организации
(в т.ч. за границей)
|
поступления
|
ухода
|
09.1982
|
06.1984
|
Студентка, Владивостокский кооперативный техникум
|
690062, г. Владивосток, пр-кт 100 лет Владивостоку, 20
|
09.1984
|
06.1987
|
Студентка, Дальневосточный институт рыбной промышленности и хозяйства
|
690087, г. Владивосток,
ул. Луговая, 52б
|
07.1987
|
05.1996
|
Экономист ОАО «Союз»
|
690022, г. Владивосток, ул. Светланская, д. 116
|
06.1996
|
07.2001
|
Специалист – эксперт, Отделение по Чугуевскому району УФК по Приморскому краю
|
692361, Приморский край, Яковлевский район,
с. Яковлевка, пер. Почтовый, 3
|
08.2001
|
11.2009
|
Старший бухгалтер, отделение Сбербанка России № 086/127
|
690002, г. Владивосток, Партизанский пр-кт, 36
|
12.2009
|
02.2010
|
Безработная, Центр занятости
г. Владивостока
|
690091, г. Владивосток, Пушкинская, 13
|
03.2010
|
н/время
|
Старший специалист 2 разряда, Управление Федерального казначейства по Приморскому краю
|
690091, г. Владивосток, Светланская, 69
|
|
|
(заполняется в хронологическом порядке, переводы в одной и той же организации не указываются, в этом случае записывается должность последняя перед увольнением)
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства
|
Фамилия, имя,
отчество
|
Год, число, месяц и место рождения
|
Место работы (наименование и адрес организации), должность
|
Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
|
отец
|
Петров
Иван Максимович
|
1939.02.23
гор. Владивосток
|
умер в 2010 году, похоронен в гор. Владивостоке
|
мать
|
Петрова (Степаненко)
Светлана Ивановна
|
1944.03.10
с.Вадимовка, Хорольский район, Приморский край
|
пенсионерка
|
690048, г. Владивосток,
ул. Постышева, д.26, кв.10
|
сестра
|
Петрова
Екатерина Ивановна
|
1973.10.07
гор. Владивосток
|
ОАО «Союз», 690022, г. Владивосток, ул. Светланская, д. 116, секретарь
|
690011, г. Владивосток, ул. Сафонова, д. 116, кв.6
|
брат
|
Петров Александр Иванович
|
1962.10.23
|
военный пенсионер
|
Германия
|
дочь
|
Иванова
Карина Андреевна
|
1993.04.12
гор. Иркутск
|
Дальневосточного Федерального Университета, 690091, г. Владивосток, ул.
Суханова, д.8
студентка,
|
690048, г. Владивосток,
ул. Постышева, д.26, кв.10
|
бывший муж
|
Иванов
Андрей Александрович
|
1955.01.01
г. Минск
Республики Беларусь
|
Брак расторгнут в 1994 году. Сведений о бывшем муже не имею. Связи с ним не поддерживаю
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство Близких родственников постоянно
(фамилия, имя, отчество,
проживающих за границей не имею. Близких родственников постоянно проживающих за границей и (или) оформляющих документов для выезда на постоянное место жительства в другое государство не имею.
или Петров Александр Иванович, с 02.09.2010 в Германии, г. Зальцбург
с какого времени они проживают за границей)
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) 2009 г. КНР (Пекин)
туристическая поездка
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание не военнообязанная
или военнообязанная, рядовой
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) Адрес регистрации: 690048, г. Владивосток, ул. Постышева, д.26, кв.10. адрес
фактического проживания тот же
или
Адрес регистрации: 690048, г. Владивосток, ул. Постышева, д.26, кв.10. Адрес фактического
проживания: 690011, г. Владивосток, ул. Сафонова, д. 116, кв.6
18. Паспорт или документ, его заменяющий Паспорт гражданина Российской Федерации,
(серия, номер, кем и когда выдан)
серия 8402, номер 555200, выдан отделом ОУФМС России по Первомайскому району
гор. Владивостока 06.11.2009 (код подразделения 020-006)
19. Наличие заграничного паспорта Заграничный паспорт 62 № 2545513 МВД 400 27.12.2009
(серия, номер, кем и когда выдан)
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
062-555-764 33
21. ИНН (если имеется) 271500339733
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) Дополнительных сведений не имею
или
указываются сведения о стажировке, переподготовке или повышению квалификации и (или)
другие сведения, которые желаете сообщить о себе.
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г. Подпись
|
|
М.П.
|
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учете оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
|
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись, фамилия работника кадровой службы)
|
* Анкета заполняется на основании документов (паспорта, военного билета, диплома об образовании, трудовой книжки, удостоверения о повышении квалификации и т.д.) и записей актов записей гражданского состояния (свидетельства о заключении брака, свидетельства о расторжении брака, свидетельства о смерти супруга (супруги), свидетельства о рождении (в т.ч. и совершеннолетних детей);
**предоставление сканированных фотографий или копий фотографий не допускается
УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента
Российской Федерации
от 23 июня 2014 г. № 460
В
|
|
(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного органа или организации)
|
СПРАВКА1
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера2
Я,
|
|
|
,
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
|
|
|
|
,
|
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий;
должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо))
|
зарегистрированный по адресу:
|
|
|
|
,
|
(адрес места регистрации)
|
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребёнка (нужное подчеркнуть)
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
|
|
|
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)
|
|
(в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий)
|
за отчётный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г. об имуществе, принадлежащем
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по
|
состоянию на «
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
|
