Заявление

Скачать 51.65 Kb.

Название	Заявление
Тип	Документы

filling-form.ru > Бланки > Документы

И.о. руководителя Управления Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по Ставропольскому краю и Карачаево-Черкесской Республике

А.И. Алиеву
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Сведения о заявителе
1	Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица^*(индивидуальногопредпринимателя)
3	Фирменное наименование юридического лица^*
4	Организационно-правовая форма юридического лица
5	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
6	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
7	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности
8	Телефон/факс
9	Адрес электронной почты
10	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины (номер, дата, УИН)	№ Дата УИН
11	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
12	Данные, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе – в ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения регистрирующего государственного органа, осуществляющего регистрацию	Кем выдан Дата выдачи Бланк: серия №
13	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
14	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Кем выдан Дата выдачи Бланк: серия №
15	Реквизиты документа о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил	Кем выдан Дата выдачи Бланк: серия №
16	Реквизиты документа, подтверждающие право собственности или иное законное основание использования помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	ОКАТО:____________________________ Тип объекта недвижимости; : помещение Здание Другой вид объекта Тип помещения в запросе о правах субъекта: Нежилое; Квартира; Комната Тип кажастрового номера: Условный; Постоянный; Не указан Кадастровый №
17	Предоставление в электронной форме информации по вопросам лицензирования	Да Нет (нужное отметить)
18	Виды услуг и работ (нужное отметить): оптовая торговля лекарственными средствами для ветеринарного применения; хранение лекарственных средств для ветеринарного применения; хранение лекарственных препаратов для ветеринарного применения; перевозка лекарственных средств для ветеринарного применения; перевозка лекарственных препаратов для ветеринарного применения; розничная торговля лекарственными препаратами для ветеринарного применения; отпуск лекарственных препаратов для ветеринарного применения; изготовление лекарственных препаратов для ветеринарного применения.

в лице _________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________, просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
П

рошу лицензию:

направить в форме электронного документа на электронный адрес_____________________________________________________________

получить лично

н

аправить в форме документа на бланке строгой отчетности на следующий адрес:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

“

”

г.

М.П.

____________________________

(подпись)

* Заполнять в случае, если имеется.

Похожие:

	Заявление о постановке на учет предоставляется Заявление о постановке на учет предоставляется всеми членами многодетной семьи (муж, жена и дети в возрасте от 14 лет), за несовершеннолетних...		Заявление о подключении к тепловым сетям (заявление о выдаче технических...
	Заявление анкета Уважаемые клиенты, просим Вас заполнять Заявление-Анкету собственноручно и разборчиво		Образе ц (на каждую должность отдельное заявление) Заявление пишется
	Статья 141. Заявление о преступлении Заявление о преступлении может... Выписки из уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (упк РФ введен в действие с 01. 07. 2002г федеральным законом от...		Документы на продаваемую площадь Заявление от всех сособственников отчуждаемого жилья, заявление от родителей, несовершеннолетнего с 14 лет
	Заявление Важно: Это заявление является юридическим документом и может затронуть Ваши права и обязанности		Статья 141. Заявление о преступлении Заявление о преступлении может... На стендах в общедоступных местах административных зданий территориальных органов мвд россии, а также на их официальных сайтах в...
	Как правильно заполнить заявление Заполняя заявление на предоставление разрешения, узаконивающего пребывание, помните о том, чтобы		Заявление юридического лица Настоящим подтверждаю, что Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи получено, личность

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru