(рекомендуемый образец)
БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ
в _____________________ управление Ростехнадзора
____________________________________________
(адрес территориального управления Ростехнадзора:
почтовый индекс, город, улица, № дома)
Заявление для постановки на учет в Ростехнадзоре объекта
(лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора),
введенного в эксплуатацию до 30 августа 2017 года
г. _____________ «___»___________20 ___г.
Настоящим
__________________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, телефон и адрес электронной почты (при наличии) юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, телефон и адрес электронной почты (при наличии) – владельца объекта)
ИНН __________________, ОГРН или ОГРНИП_________________________,
уведомляет, что в здании ____________________________________________,
(функциональное назначение здания (жилой дом, административное здание и т.д.)
расположенном по адресу:
область, субъект Российской Федерации
__________________________________________________________________
город _________________, улица _____________________________________,
дом ____________, корпус (строение) _______________, подъезд ___________
объект ____________________________________________________________
(лифт, подъемная платформа, пассажирский конвейер, эскалатор)
Тип, модель ____________________________________________
Завод-изготовитель ______________________________________
Заводской номер ________________________________________
Дата изготовления _______________________________________
Дата ввода в эксплуатацию «____» ______________ _________ г.
Реквизиты декларации о соответствии, зарегистрированной в едином реестре деклараций о соответствии (для лифтов, введенных в эксплуатацию после 15.02.2013 г.), № _______________ Заявитель____________________________
(наименование организации, организационно-
правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН)
Реквизиты сертификата соответствия объекта требованиям технических регламентов перед выпуском в обращение (для объектов, введенных
в эксплуатацию после 15.02.2013 г.) №__________________________________
Реквизиты страхового полиса, подтверждающего заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на объекте
№______________________от «____»_____________20 ____г.
Страховщик________________________________________________________
(наименование организации страховщика, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер лицензии на страхование соответствующего вида деятельности)
Владелец объекта (уполномоченный
представитель владельца объекта) _______________/_________________/
(Ф.И.О.) (подпись)
_______ |
