Приложение № 2
к административному регламенту по реализации управлением социальной защиты населения администрации Прохоровского района услуги, предоставляемой в рамках переданных полномочий по предоставлению государственной услуги «Оказание содействия опекунам и попечителям, проверка условий жизни подопечных, соблюдения опекунами и попечителями прав и законных интересов подопечных, обеспечения сохранности их имущества, а также исполнения опекунами и попечителями требований к осуществлению ими прав и исполнению обязанностей опекунов или попечителей»
|
В _________________________________
___________________________________
___________________________________
от ________________________________
__________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Проживающего(ей) по адресу: _______
___________________________________
___________________________________
Тел.: _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в список детей-сирот, детей, оставшихся без
попечения родителей, и лиц из их числа, подлежащих обеспечению жилыми
помещениями по договорам найма специализированных жилых помещений в
Прохоровском районе
Прошу включить меня (моего подопечного) __________________________
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, статус ребенка)
в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из их числа, подлежащих обеспечению жилыми помещениями по договорам найма специализированных жилых помещений в Белгородской области.
_______________ __________________________ __________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
К заявлению прилагаю следующие документы: ______________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приложение № 3
к административному регламенту по реализации управлением социальной защиты населения администрации Прохоровского района услуги, предоставляемой в рамках переданных полномочий по предоставлению государственной услуги «Оказание содействия опекунам и попечителям, проверка условий жизни подопечных, соблюдения опекунами и попечителями прав и законных интересов подопечных, обеспечения сохранности их имущества, а также исполнения опекунами и попечителями требований к осуществлению ими прав и исполнению обязанностей опекунов или попечителей»
|
Согласие на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Паспорт: серия _________ N __________, выдан ____________________________
_______________________________________________________________________,
(когда и кем)
проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________
______________________________________________________________________,
настоящим даю свое согласие на обработку моих (моего подопечного) персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
Согласие дается мною для цели __________________________________________
______________________________________________________________________
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих (моего подопечного) персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими (моего подопечного) персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.
Данное согласие действует с момента его подписания мной и до отзыва его моим письменным заявлением.
_____________ ______________________ ___________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Приложение № 4
к административному регламенту по реализации управлением социальной защиты населения администрации Прохоровского района услуги, предоставляемой в рамках переданных полномочий по предоставлению государственной услуги «Оказание содействия опекунам и попечителям, проверка условий жизни подопечных, соблюдения опекунами и попечителями прав и законных интересов подопечных, обеспечения сохранности их имущества, а также исполнения опекунами и попечителями требований к осуществлению ими прав и исполнению обязанностей опекунов или попечителей»
|
Журнал
регистрации заявлений о включении в список детей-сирот,
детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из их
числа, подлежащих обеспечению жилыми помещениями по
договорам найма специализированных жилых помещений
Начата _______________ 20__ г.
Окончена _____________ 20__ г.
N
п/п
|
Дата
поступ-
ления
заявле-
ния
|
Данные о лицах, подавших
заявление:
|
Место
первич-
ного
выявле-
ния
|
Почто-
вый
адрес
лица,
пода-
вшего
заяв-
ление
|
Решение
уполно-
мочен-
ного
органа о
вклю-
чении
или
невклю-
чении в
список
(наиме-
нование,
дата,
номер)
|
Сооб-
щение
граж-
данину
(органу
опеки
и попечи-
тельства)
о
принятом
решении
(дата
и номер
письма)
|
При-
ме-
ча-
ние
|
Фамилия,
имя,
отчество
граж-
данина,
подавшего
заяв-
ление,
пас-
портные
данные
|
Наиме-
нование
органа
опеки и
попе-
чите-
льства,
подав-
шего
заяв-
ление
|
Ф.И.О.
законного
предста-
вителя
несо-
вершенно-
летнего,
подавшего
заяв-
ление,
данные
доку-
мента,
подтвер-
ждающие
полно-
мочия
заявителя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 5
к административному регламенту по реализации управлением социальной защиты населения администрации Прохоровского района услуги, предоставляемой в рамках переданных полномочий по предоставлению государственной услуги «Оказание содействия опекунам и попечителям, проверка условий жизни подопечных, соблюдения опекунами и попечителями прав и законных интересов подопечных, обеспечения сохранности их имущества, а также исполнения опекунами и попечителями требований к осуществлению ими прав и исполнению обязанностей опекунов или попечителей»
|
|
|
__________________________________________________________________
орган опеки и попечительства или организация, проводившие обследование
____________________________________
дата составления акта
Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего
гражданина и его семьи
Дата обследования "___" ______________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование ____________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее - ребенок) ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
свидетельство о рождении: серия ___________ N ____________________________
____________________________________________________________________________________
(когда и кем выдано)
паспорт ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________,
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата и место рождения _________________________________________________
место жительства ________________________________________________________________,
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________.
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________________________
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)____________________________________________
____________________________________________________________________________________
1.2. Отец __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата и место рождения ___________________________________________________,
место жительства __________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
____________________________________________________________________________________,
место пребывания __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ____________________________________________
____________________________________________________________________________________
1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно /раздельно______________________________________________________________
2. Сведения о ребенке.
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.) ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.) ____________________________________________________________________________________;
2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) ________________________________
____________________________________________________________________________________;
2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________;
2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Семейное окружение.
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
ФИО,
год рождения
|
Степень родства
с ребенком
|
Проживает постоянно/ временно/не проживает
|
Участвует/не участвует
в воспитании и
содержании ребенка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка _____________________________________
____________________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)
3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)
____________________________________________________________________________________;
3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _________________________________________
____________________________________________________________________________________;
3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) ____________________________________________________________
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
4.1. Жилая площадь, на которой проживает _______________________________________,
(фамилия, инициалы ребенка)
составляет __________ кв. м, состоит из __________________________ комнат,
размер каждой комнаты: ___________кв. м, __________ кв. м, ____________ кв. м. на ________ этаже в _________ этажном доме.
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ___________________
____________________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)
4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) ___________________________
____________________________________________________________________________________;
4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________;
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) _____________________________________________
____________________________________________________________________________________;
4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) __________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________;
4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка _________________
_______________________________________________________________________;
4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) ________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________;
5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи __________________________________________
6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. ____________________________
7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ____________________
имеются/отсутствуют)
7.1. _________________________________________________________________________;
7.2. _________________________________________________________________________;
7.3. _____________________________________________________________________ и т.д.
8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком ___________________________________________________________________________________:
(имеются/отсутствуют)
8.1. _________________________________________________________________________;
8.2. _________________________________________________________________________;
8.3. _____________________________________________________________________ и т.д.
9. Дополнительные данные обследования ___________________________________
10. Выводы.
10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка ______
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
_____________________________________________________________________________________
(отсутствует; имеется со стороны родителей,
____________________________________________________________________________________;
одного из них, со стороны других членов семьи)
10.2. Родительское попечение над ребенком _______________________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
____________________________________________________________________________________;
(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))
10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) ________________________________________
____________________________________________________________________________________;
10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и т.д.) ______________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование ________________________________________
Утверждаю
_____________________________________ ______________ _______________________
(руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.)
попечительства или
организации, проводившей М.П.
обследование)
Приложение № 6
к административному регламенту по реализации управлением социальной защиты населения администрации Прохоровского района услуги, предоставляемой в рамках переданных полномочий по предоставлению государственной услуги «Оказание содействия опекунам и попечителям, проверка условий жизни подопечных, соблюдения опекунами и попечителями прав и законных интересов подопечных, обеспечения сохранности их имущества, а также исполнения опекунами и попечителями требований к осуществлению ими прав и исполнению обязанностей опекунов или попечителей»
|
Управление социальной защиты населения администрации Прохоровского района
(Ф.И.О. заявителя полностью)
_____________________________________
Зарегистрированной (го) _______________
_____________________________________
телефон_____________________________
|
