Руководство по патологоанатомическому исследованию сердца при внезапной сердечной смерти: обновлённое издание 2017 года Ассоциации европейских сердечно-сосудистых патологов

Скачать 402.91 Kb.

Название	Руководство по патологоанатомическому исследованию сердца при внезапной сердечной смерти: обновлённое издание 2017 года Ассоциации европейских сердечно-сосудистых патологов
страница	1/4
Тип	Руководство

filling-form.ru > Туризм > Руководство

1 2 3 4

Руководство по патологоанатомическому исследованию сердца при внезапной сердечной смерти:

обновлённое издание 2017 года Ассоциации европейских сердечно-сосудистых патологов
Кристина Бассо¹, Беатриц Агилера², Ютта Баннер³, Штефан Коле⁴, Джулия д’Амати⁵, Роза Энрикес де Гувейя⁶, Сира ди Жиойя⁵, Орели Фабр⁷, Патрик Дж. Галлахер⁸, Орнелла Леоне⁹,Хоакин Лусена¹⁰, Любовь Митрофанова¹¹, Пилар Молина¹², Сара Парсонс¹³, Стефания Риццо¹, Мари Н. Шеппард¹⁴, Мариа Паз Суарес Миер², С. Ким Суварна¹⁵, Гаэтано Тьене¹, Аллар ван дер Вал¹⁶, Ариан Винк¹⁷, Катаржина Мишо¹⁸от имени Ассоциации европейских сердечно-сосудистых патологов

Ключевые слова: Аутопсия Руководство Протокол Внезапная сердечная смерть
Получено: 12 июня 2017 года/ Обновлённая версия: 10 августа 2017 года / Утверждено: 13 августа 2017 года

© Автор(ы) 2017. Статья опубликована в открытой печати.

http://www.aecvp.org/

Публикация данного Руководства поддерживается Европейским обществом патологов.

______________________________________________________________________

Кристина Бассо

cristina.basso@unipd.it

Катаржина Мишо

katarzyna.michaud@chuv.ch
¹Кафедра кардиоваскулярной патологии, Факультет сердечно-сосудистой и торакальной медицины Университета г.Падуя, Италия

²Гистологическая служба, Национальный институт токсикологии и судебной медицины, Мадрид, Испания

³Кафедра судебной медицины, Копенгагенский университет, Копенгаген, Дания

⁴Факультет патологии и лабораторной медицины Мичиганского университета, Гранд-Рапидс, Мичиган, США

⁵Кафедра радиологических, онкологических и патологических наук, Римский университет, Сапиенца, Италия

⁶Отделение патологии, Госпиталь Санта Круз (CHLO), Лиссабон, Отделение судебной медицины, Национальный институт судебной медицины и криминалистики и Факультет медицины Коимбрского Университета (INMLCF&FMUC), Коимбра, Португалия

⁷Отделение гистопатологии, Университетский госпиталь Святого Винсента, Университетский уолледж Дублинского медицинского университета, Дублин, Ирландия

⁸Центр медицинского образования, Университет Бристоля, Бристоль, Великобритания

⁹Отделение патологии, Университетский госпиталь Св. Орсола-Мальпиги, Болонья, Италия

¹⁰Служба судебно-медицинской патологии, Институт судебной медицины и криминалистики, Севилья, Испания

¹¹НИЛ патоморфологии, ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова", Санкт-Петербург, Россия

¹² Служба судебно-медицинской патологии, Институт судебной медицины и криминалистики, Валенсия, Испания

¹³Викторианский институт судебной медицины и Университет Монаша, Виктория, Австралия

¹⁴ Отделение сердечно-сосудистой патологии, Центр сердечно-сосудистой медицины при Университете Сент-Джордж, Лондон, Великобритания

¹⁵Объединение базовых академических клиник Шеффилда, Шеффилд, Великобритания

¹⁶Отделение сердечно-сосудистой патологии, Академический медицинский центр при Амстердамском Университете, Амстердам, Нидерланды

¹⁷Отделение патологии, Университетский медицинский центр Утрехта, Утрехт, Нидерланды

¹⁸ Университетская клиника Лозанны, Университетский центр судебной медицины, Лозанна-Женева, Chemindela Vulliette 4, 25, 1000 Lausanne, Швейцария
Аннотация Несмотря на то, что внезапная сердечная смерть (ВСС) является одной из наиболее значимых составляющих видов смерти в европейских странах, патологоанатомы и врачи общественного здравоохранения не придают этой проблеме должного значения. Были созданы новые методы предупреждения потенциально опасных для жизни аритмий, и совершенно ясно, что постановка точного диагноза заболевания, вызвавшего ВСС, имеет особую важность. Патологоанатомы обязаны определять точную причину и механизм внезапной смерти, но, в то же время, их подходы к решению этой исключительно трудной задачи продолжают существенно различаться. Для исследования сердца при ВСС на соответствующем развитию медицины уровне, Ассоциация европейских сердечно-сосудистых патологов (AECVP) разработала данное руководство, формулирующее минимальное количество нормативов, которые требуются в рутинной практике проведения аутопсии. Настоящий текст представляет собой обновлённую версию оригинального руководства, опубликованного 10 лет назад. Настоятельная необходимость этого документа связана с нашим возрастающим пониманием генетических аспектов сердечно-сосудистых заболеваний, доступностью новых методов диагностики, а также опытом, накопленным нами в результате рутинной практики использования первоначального руководства. Обновлённая редакция включает в себя детальный протокол исследования сердца и рекомендации по выбору фрагментов сердца для гистологических блоков и соответствующих материалов для токсикологических, микробиологических, биохимических и молекулярных исследований. Наши рекомендации распространяются на университетские медицинские центры, областные больницы, а также адресованы всем врачам, занимающимся патологической анатомией и судебной медициной. Мы полагаем, что принятие этого руководства в странах Европы улучшит порядок проведения аутопсии, позволит осуществлять корректные сравнения между различными группами населения и районами, а также позволит идентифицировать новые формы заболеваний, приводящих к ВСС. В заключение мы рекомендуем развивать региональные междисциплинарные связи между кардиологами, генетиками и патологоанатомами. Их роль должна будет заключаться в содействии в идентификации генетически обусловленных случаев, в проведении скрининга соответствующих членов семей, а также в обеспечении выполнения надлежащих профилактических мероприятий.
Ключевые слова: Аутопсия ● Руководство ● Протокол ● Внезапная сердечная смерть
Введение

Настоящий документ является обновлённой редакцией Руководства 2008 года по аутопсийному исследованию сердца при внезапной сердечной смерти (ВСС), разработанного Ассоциацией европейских сердечно-сосудистых патологов (АЕСVP) [1]. Данная редакция представляет собой своевременную и актуальную разработку, которая учитывает новые достижения и возросшую обеспеченность специализированным оборудованием патологоанатомических, судебно-медицинских отделений и лабораторий для диагностики при выполнении аутопсиий, а также растущее понимание того, что значительная часть случаев ВСС, особенно в молодом возрасте, обусловлена семейно-наследственными болезнями. Авторский коллектив состоит из клинических патологов и судебно-медицинских экспертов, чьи общие интересы и накопленный опыт охватывают весь спектр заболеваний, приводящих к ВСС. Был проведён исчерпывающий обзор литературы, и все члены авторского коллектива одобрили это руководство и утвердили его текст.
Терминология и эпидемиология

Внезапная смерть часто бывает первым клиническим проявлением заболевания у «здоровых» людей без диагностированных ранее каких-либо симптомов болезни. В этом случае аутопсия представляет собой первую и единственную возможность установить и зарегистрировать точную причину смерти. В последние десятилетия наблюдается значительное уменьшение процента вскрытий во всем мире. В результате этого важная информация может не попасть в регистры общественного здравоохранения и необходимые исследования, а профилактические меры могут быть не проведены [2-4].

Основными трудностями при описании эпидемиологических данных являются недостаточность стандартизации кодирования причин смерти в медицинском свидетельстве о смерти и вариабельность в определении внезапной и ВСС. ВСС определяется как «ненасильственное, непредвиденное событие с летальным исходом, произошедшее не позднее 1 часа после появления первых симптомов либо у клинически здорового субъекта, либо у субъекта, чьё заболевание не было настолько тяжёлым, чтобы ожидать критический исход» [5]. Это определение представляет собой надлежащее описание многих случаев смерти, произошедшей в присутствии свидетелей, в том числе, во внебольничных условиях или в отделениях интенсивной терапии. В судебно-медицинской практике оно является менее удачным в тех случаях, когда смерть наступила при отсутствии свидетелей, во время сна или в неопределённое время до того, как их тела были обнаружены. При таких обстоятельствах целесообразно исходить из того, что смерть была внезапной, если было известно, что умерший был здоров в течение 24 часов, предшествовавших летальному исходу [6]. Кроме того, биологическая смерть может быть классифицирована как внезапная, если больной был реанимирован после остановки сердца и оставался в живых благодаря искусственным системам поддержания жизни в течение ограниченного периода времени, а затем умер в результате необратимых повреждений головного мозга.

Иные определения, широко используемые кардиологами, включают синдром внезапной аритмической смерти (SADS), который применяется в том случае, когда аутопсия и токсикологическое исследование не позволяют сделать окончательный вывод, при макроскопическом и гистологическом исследовании сердце выглядит нормальным, а причины некардиального происхождения исключены (у младенцев это называется синдромом внезапной детской смерти (SIDS). Синдром внезапной необъяснимой смерти (SUDS) используется в том случае, когда летальный исход происходит без какой-либо видимой причины, и патологоанатомическое исследование не было проведено (у младенцев это называется внезапной необъяснимой детской смертью (SUDI) [7]. Однако явные противоречия возникают при сравнении значений этих терминов с теми, которые приняты в сложившейся судебно-медицинской практике, когда смерть считается необъяснимой только путём исключения других причин, т.е. после адекватного исследования, включающего аутопсию, исследования места смерти, экспертизы истории болезни потерпевшего и его/её семьи, а также обстоятельств, связанных со смертью.

В мировом масштабе сердечно-сосудистые заболевания считаются причиной приблизительно 17 миллионов смертей каждый год, и 25% из них составляет ВСС [8]. Недавние систематические обзоры публикаций о числе случаев ВСС в США продемонстрировали, что первичные данные, представляющие собой сведения, собранные непосредственно из личного опыта, используются в научных публикациях очень мало. Более того, определения ВСС и остановки сердечной деятельности не стандартизированы среди самих медицинских работников [9]. Число случаев ВСС резко растёт с возрастом наряду с возрастным увеличением количества случаев с ишемической болезнью сердца. У подростков и молодёжи (младше 35 лет) приблизительная частота заболеваний составляет 0.01 случай на 1000 человек в год. При этом кардиомиопатии, миокардиты, рано развивающаяся ишемическая болезнь сердца, врождённые аномалии коронарных артерий, а также каналопатии играют основную этиологическую роль [10-12]. Распространённость ВСС увеличивается с возрастом, достигая приблизительно 1 случая на 1000 человек в год у лиц в возрасте 35-40 лет, 2 случаев на 1000 человек в год у лиц, достигших 60 лет, и 200 случаев на 1000 человек в год у пожилых людей [13, 14]. Разумеется, распределение риска ВСС зависит от клинических и демографических характеристик. Оценка, полученная с использованием всех имеющихся данных о населении США, лежит в пределах 300 000 – 350 000 случаев ВСС в год [15, 16]. Распространённость ВСС в Европе аналогична распространённости в США [17], но с существенными географическими вариациями. Потенциальная вероятность ВСС увеличивается в подгруппах повышенного риска. Например, у людей с высоким риском коронарного профиля распространённость ВСС составляет 0.1-0.2 случая на 1000 человек в год, 0.5 случая на 1000 человек в год у пациентов с предшествующим коронарным синдромом, 1.5 случая на 1000 человек в год у людей с застойной сердечной недостаточностью и с низкой фракцией выброса левого желудочка (< 35%), и 2.5 случая на 1000 человек в год у больных, переживших остановку сердца. Сочетание предшествующего инфаркта миокарда, сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса и желудочковой тахикардии сопряжено с риском ВСС приблизительно в 3.5 случаях на 1000 человек в год [18]. Однако, почти две трети ВСС - это первое клиническое проявление кардиологического заболевания или на фоне уже установленного заболевания сердца, при отсутствии предикторов риска.

Аутопсии в случаях внезапной смерти

Патологоанатом несёт ответственность за установление точной причины внезапной смерти, но подходы к решению этой исключительно трудной задачи продолжают существенно различаться. Самые разнообразные разделы учебников, профессиональные руководства и статьи содержат описания того, как патологоанатомам следует исследовать сердце. Между тем, практически не существует единого подхода среди медицинских центров, даже внутри одной страны. Мы описываем минимальное количество нормативов, которые требуются в рутинной практике проведения аутопсии для адекватной оценки внезапной смерти в общей совокупности населения, за исключением случаев SIDS (синдрома внезапной детской смерти).

При процедуре вскрытия случая внезапной смерти обычно чётко различают два варианта аутопсии, а именно патологоанатомическое вскрытие и судебно-медицинскую экспертизу. Патологоанатомическое вскрытие выполняется по просьбе лечащего врача, или, в некоторых странах, даже членов семьи покойного, в соответствии с национальным законодательством. В случаях внезапной смерти целью патологоанатомического вскрытия является определение того, произошла ли смерть в результате сердечно-сосудистого заболевания или вследствие одной из многих некардиальных причин. Патологоанатомическое вскрытие обычно включает в себя гистологическое исследование. Несмотря на значительные достижения за последние 10 лет, дополнительные исследования, такие как токсикологическое, микробиологическое и отбор проб для генетического исследования нередко выполняются не на должном уровне. Судебно-медицинская экспертиза выполняется в случае неожиданной, необъяснимой или подозрительной противоестественной смерти. Судебно-медицинская экспертиза может быть назначена судьёй, прокурором, официальным лицом, производящим дознание, судмедэкспертом или полицией для помощи в определении причины и рода смерти. Несмотря на то, что нормы согласования судебно-медицинских вскрытий были утверждены в Европейском Союзе в 1999 году, в разных странах существуют значительные вариации правовых аспектов предоставления полномочий и информированного согласия [19].
Задачи аутопсии в случаях внезапной смерти

Установить или проанализировать:

Была ли смерть обусловлена кардиологическим заболеванием или произошла по иной причине;
Характер кардиологического поражения сердца, и был ли связан патогенез с аритмией или механической дисфункцией
Могло ли патологическое состояние, которое привело к внезапной смерти, быть наследственным, требующим скрининга и собеседования с ближайшими родственниками;
Вероятность злоупотребления токсическими веществами или запрещёнными наркотиками, наличие травмы, или иную противоестественную смерть;
Роль сторонних лиц в причине смерти.

Клинические данные, имеющие отношение к аутопсии

На практике, информация, которая имеется в наличии до проведения аутопсии, очень противоречива. Особенную ценность могут представлять сведения от членов семьи или лечащего врача умершего. В идеальном случае требуется следующая информация:

Возраст, пол, профессия, образ жизни (в первую очередь, злоупотребление алкоголем или курение), обычный вид физической нагрузки или спортивная активность.
Обстоятельства смерти: дата, временной промежуток (мгновенная или количество часов после появления первых симптомов), место (дома, на работе, в больнице, на отдыхе), обстоятельства (в состоянии покоя, во время сна, во время физических занятий, спортивных или нет, во время эмоционального стресса), в присутствие или без свидетелей, какие-либо подозрительные сопутствующие обстоятельства (погружение в воду, дорожно-транспортное происшествие, интоксикация, и т.д.);
Перенесённые заболевания: общее состояние здоровья, предшествующие значимые симптомы (а именно, синкопальные состояния, боль в груди, а также сердцебиение, в особенности во время физической нагрузки, гипертензия, респираторные и недавние инфекционные заболевания, эпилепсия, астма, и т.д.), предшествующие хирургические операции или вмешательства, предварительные электрокардиограммы и рентгеновские исследования грудной клетки, результаты сердечно-сосудистых обследований, лабораторные исследования (в частности, липидограммы); врождённая глухота, периодические параличи, нарушения метаболизма кальция и калия, или любые другие имеющие значение сведения о заболеваниях, не связанных с сердечно-сосудистой системой, которые могли бы вызвать подозрение о системном заболевании с поражением сердца.
Предшествующие сердечно-сосудистые вмешательства: патологоанатомам следует обсудить этот факт с хирургом или с интервенционным кардиологом до, во время или после проведения аутопсии. Перед проведением аутопсии и/или исследованием сердца обязательно следует получить протокол о хирургическом или интервенционном вмешательствах;
Лекарственные препараты, выписанные врачом, и те, которые были отпущены без рецепта;
Сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе: ишемическая болезнь сердца, преждевременная внезапная смерть, аритмии, наследственные сердечно-сосудистые заболевания, необъяснимые синкопальные состояния, эпилепсия, наличие кардиостимулятора или ICD (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор), перенесенная операция по пересадке сердца;
Электрокардиограммы, выполненные во время реанимации, уровень сывороточных ферментов и тропонина.

1 2 3 4

	Автономная некоммерческая организация «Холтеровское мониторирование экг и ад в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний»		Название исследования Название исследования: «Ранняя диагностика и лечение сердечно-сосудистых осложнений ХХХХХХХХХХХХХХХ заболеваний»
	Памятка Заявителю при подаче документов в Национальный реестр специалистов... Совет Ассоциации «Национальное объединение строителей» (далее – Совет) одобрил изменения в проект Регламента ведения Национального...		Регламент соревнования среди мужских команд финальный этап «Кубок европейских чемпионов Назаре-2017» является официальным турниром, проводимым под эгидой фифа – Международной федерации футбольных...
	Исследование здоровья 3 млн 545,381 тыс человек в прошлом году проводилось... Направляем вам ежедневный обзор центральной российской прессы по социальной тематике		Руководство по разработке Паспорта лаборатории Органом по аккредитации Ассоциации «Аналитика» для применения лабораториями, готовящих документы для аккредитации в Органе по аккредитации...
	План работы Московской ассоциации предпринимателей на 2017 год № Информирование потенциальных членов и партнеров о планах работы Ассоциации. Расширение членской базы		Положение о порядке получения статуса субъекта оптового рынка и ведения... Утверждено 17 мая 2017 года (Протокол №12/2017 заседания Наблюдательного совета Ассоциации «нп совет рынка»)
	Положение о порядке получения статуса субъекта оптового рынка и ведения... Утверждено 17 мая 2017 года (Протокол №12/2017 заседания Наблюдательного совета Ассоциации «нп совет рынка»)		Положение о порядке получения статуса субъекта оптового рынка и ведения... Утверждено 17 мая 2017 года (Протокол №12/2017 заседания Наблюдательного совета Ассоциации «нп совет рынка»)

Похожие: