фото
|
______________________________________________________
(воинское звание; число, месяц, год присвоения)
|
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
|
______________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
|
Личный номер: _____ - _____________ Форма допуска: 1, 2 или 3
|
______________________________________________________
(занимаемая воинская должность)
Тарифный разряд: ____________ Год назначения: _______________
|
______________________________________________________
(военный округ, индекс, адрес в/ч, род (вид) войск)
|
|
|
______________________________________________________________________
(оценка физической подготовленности)
|
Правительственные награды: ____________________________________________________________
(когда, кем награждены)
_______________________________________________________________________________________
|
Наличие льгот: __________________________________________________________
(ветеран боевых действий и др.)
|
Воинское звание, Ф.И.О. командира части: ________________________________________________
________________________________________________
|
Позывной дальней связи: _______________________________________________________________
|
Факс/тел. раб.: _____________________________
|
Тел. моб.: +7 (_____) ______-_______-_______
|
E-mail: ______________________________
|
|
Образование:
|
Уровень образования: ___________________________________________________________________
(бакалавриат, специалитет, магистратура)
|
Название образовательного учреждения, его место нахождения: ________________________________
(без сокращений)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
|
Год окончания: ______________________
|
Средний балл диплома: ____________________________
|
Специальность по окончании образовательного учреждения: ___________________________________
_______________________________________________________________________________________
|
Квалификация: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
|
Серия _______ и № ______________________________ диплома о I уровне высшего образования
|
Серия _______ и № ______________________________ диплома об окончании магистратуры
|
Иностранные языки, которыми владеет: _____________________________________________________
Уровень владения: _______________________________________________________________________
(читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
|
Форма подготовки в адъюнктуре: ___________________
(очная или заочная)
|
Направление подготовки:
|
Код направления: ___________ Наименование направления подготовки: _________________________
_______________________________________________________________________________________
|
Направленность подготовки: ______________________________________________________________
(шифр научной специальности научных работников согласно номенклатуры)
|
Тема представляемого реферата: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
|
Наличие публикаций, патентов на изобретение и т.п.:__________________________________________
(указать кол-во публикаций и год опубликования,
_______________________________________________________________________________________
при наличии патента указать №, год выдачи)
|
Должность, воинское звание (при наличии), фамилия, имя, отчество, ученая степень, ученое звание (при наличии) проводившего предварительное собеседование по вопросу поступления в адъюнктуру: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
По профилю какого подразделения планируете проходить подготовку в случае успешного прохождения вступительных испытаний: _________________________________________________
|
Цель получения III уровня высшего образования: _____________________________________________
|
_______________________________________________________________________________________
|
|
Каким видом деятельности хотели бы заниматься по завершении обучения в адъюнктуре? _______________________________________________________________________________________
(научной, педагогической или др. (указать))
|
|
Семейное положение в момент заполнения Информационной карты: ________________________
(женат, холост или разведен)
|
Состав семьи:
|
жена: __________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, девичья фамилия, год рождения)
|
дети:___________________________________________________________________________________
(сын, дочь, дата рождения)
_______________________________________________________________________________________
(указать льготы членов семьи (при наличии))
|
Обеспеченность жильем: ________________________________________________________________
(поднаем, собственность, служебное жилье, ипотека, общежитие)
|
Адрес места жительства, индекс: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
|
