Инструкция по вводу первичных учетных данных дополнительной диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в пк «Поликлиника» Ввод и хранение первичных учетных данных по дополнительной диспансеризации (далее дд) детей сирот и детей,

Название

Тип

Инструкция

ИНСТРУКЦИЯ

по вводу первичных учетных данных дополнительной диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в ПК «Поликлиника»

Ввод и хранение первичных учетных данных по дополнительной диспансеризации (далее - ДД) детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, осуществляется в ПК «Поликлиника», версия 2.1.042.

Содержание

1.Общие сведения 1

2.Перечень проводимых осмотров и исследований 2

3.Создание карты учета ДД 2

4.Автоматическое заполнение карты учета ДД 3

5.Редактирование карты учета ДД 3

5.1.Добавление врачебного осмотра 5

5.1.1.Через карту ДД 5

5.1.2.Через амбулаторный талон 6

5.1.3.Через посещения 7

5.2.Удаление врачебного осмотра из карты учета ДД 8

5.2.1.Через карту ДД 8

5.2.2.Через амбулаторный талон 8

5.2.3.Через посещения 8

5.3.Функциональные и лабораторные исследования 9

5.3.1.Через карту ДД 9

5.3.2.Через обследования/анализы 11

5.4.Удаление обследования (анализа, оценки развития) из карты учета ДД 11

5.4.1.Через карту учета ДД 11

5.4.2.Через обследования/анализы 12

5.5.Состояние здоровья до ДД 12

5.6.Состояние здоровья по результатам ДД 13

5.7.Инвалидность 14

5.8.Прививки 14

5.9.Рекомендации врача по результатам ДД 14

6.Закрытие карты учета ДД 15

7.Приложение N1. Оценка полового развития 15

Общие сведения

Карта учета ДД детей-сирот является разделом амбулаторной карты, в котором отображается информация по прохождению пациентом дополнительной диспансеризации:

проведенные врачебные осмотры;
проведенные обследования и анализы;
оценка физического, психологического и полового развития;
данные о состоянии здоровья до и после проведения дополнительной диспансеризации;
сведения об инвалидности;
сведения о наличии профилактических прививок;
рекомендации врача по дополнительному обследованию для уточнения диагноза;
сведения о потребности в медико-педагогической либо медико-социальной коррекции.

Если пациент прикреплен к данному медицинскому учреждению (МУ) и амбулаторная карта у него есть, то в паспортную часть достаточно добавить недостающие сведения (СНИЛС, место учебы и т.д.). Если у пациента до этого момента не было амбулаторной карты, то ее необходимо завести.

Перечень проводимых осмотров и исследований

Дополнительная диспансеризация детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей включает в себя обязательные врачебные осмотры и лабораторные/функциональные исследования.

В возрасте от 0 до 4-х лет включительно.	в возрасте от 5 до 17 лет включительно:
Врачебные осмотры:
Педиатр (педиатр участковый)	педиатр (педиатр участковый)
невролог	невролог
офтальмолог	офтальмолог
отоларинголог	хирург
хирург	отоларинголог
гинеколог	гинеколог
стоматолог	уролог - андролог
стоматолог детский	стоматолог
ортопед - травматолог	стоматолог детский
психиатр (с 3-х лет)	эндокринолог
	ортопед -травматолог
	психиатр
Лабораторные и функциональные исследования:
клинический анализ крови	клинический анализ мочи
клинический анализ мочи	клинический анализ крови
электрокардиография	электрокардиография
ультразвуковые исследования (сердца, почек, печени и желчного пузыря, тазобедренных суставов для детей первого года жизни)	ультразвуковые исследования ( сердца, почек, печени и желчного пузыря)
оценка физического развития	оценка физического развития
оценка психического развития	оценка психического развития
	оценка полового развития с 10 лет

В карту учета ДД осмотры автоматически попадают после ввода амбулаторных талонов, в которых проставлена цель приема «Дополнительная диспансеризация детей сирот».
В карту учета ДД можно включить результаты ранее выполненных врачебных осмотров, анализов и обследований, если их давность не превышает 3-х месяцев с момента осмотра/исследования.

Создание карты учета ДД

Для вызова окна «Дополнительная диспансеризация» необходимо в амбулаторной карте пациента нажать кнопку F3 и в меню выбрать пункт «Дополнительная диспансеризация».

В графе «дата» после заполнения карты учета ДД будет показана дата окончания дополнительной диспансеризации. В следующей графе буквенным обозначением показан тип ДД (в случае диспансеризации детей сирот «ДС»). В графе «доктор» - данные врача ответственного за проведение ДД.

Автоматическое заполнение карты учета ДД

В окне «Карта учета дополнительной диспансеризации» предусмотрено автонаполнение карты. Для вызова функции «автонаполнение» необходимо в окне «карта учета дополнительной диспансеризации» нажать клавишу F4 и выбрать из меню пункт «автонаполнение».

Функция «автонаполнение» заносит ранее внесенные врачебные осмотры и обследования и анализы, которые входят в список обязательных при прохождении ДД и срок давности которых не превышает 3 месяцев

Редактирование карты учета ДД

Установите курсор на пустой строке списка. В открывшемся меню «Тип дополнительной диспансеризации» выберите пункт «ДД детей- сирот» и нажмите «Enter».

На экране откроется окно карты учета дополнительной диспансеризации.

Поле <Врачебные осмотры>:

Должность - специальность врача, проводившего осмотр;
Дата - дата проведения осмотра врачом-специалистом;
МКБ - код заболевания;
Гр - группа состояния здоровья определяемая врачом-специалистом после проведения осмотра;
Врач - Ф И О врача-специалиста, проводившего осмотр;

Лабораторные и функциональные исследования включают в себя перечень проведенных исследований, анализов, оценку психического и физического развития ребенка.

Состояние здоровья:

До ДД - ранее выявленные заболевания.
По рез. ДД - заболевания, выявленные после прохождения ДД.

Инвалид <…> - сведения об инвалидности.

Гр/зд - итоговая группа состояния здоровья, которая определяется врачом, ответственным за проведение диспансеризации, на основании заключений врачей-специалистов и результатов проведенных лабораторных и функциональных исследований. В качестве итоговой группы здоровья выбирается худшая группа, из всех выставленных врачами-специалистами, а соответствующий этой группе диагноз выбирается, как основной.
- I группа - практически здоровые граждане, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении, с которыми проводится профилактическая беседа о здоровом образе жизни;
- II группа - граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для них составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий, осуществляемых в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства;
- III группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях (ОРЗ, грипп и другие острые заболевания после лечения которых наступает выздоровление);
- IV группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях, состоящие на диспансерном учете по хроническому заболеванию;
- V группа – граждане с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.

Для ввода/редактирования группы здоровья установите курсор на нужном осмотре и нажмите клавишу .

Прививки - сведения о прививках.

Рекомендации - рекомендации врача по проведению дополнительных медицинских обследованиях либо необходимости медико-социальной/медико-педагогической коррекции ребенка.

Д/завер - дата окончания дополнительной диспансеризации;
Отв/врач - ФИО и специальность врача, ответственного за проведение диспансеризации, выбирается из справочника.

Добавление врачебного осмотра
1. Через карту ДД

Чтобы включить в карту учета ДД проведенные врачебные осмотры, установите курсор в поле <Врачебные осмотры> и нажмите клавишу Ctrl+Enter.

В открывшемся перечне с помощью клавиш: «пробел», «+», «*», «-» - отметьте значком √ посещения, которые должны быть включены в карту ДД. По окончании выбора нажмите Esc.
Чтобы исключить врачебный осмотр из карты учета ДД установите курсор на строке списка с данным посещением и нажмите клавишу .

Через амбулаторный талон

В меню F3 амбулаторной карты пациента выберите пункт «Амбулаторные талоны».
Для создания нового амбулаторного талона установите курсор на пустой строке списка и нажмите Enter.

На экране откроется окно ввода. Чтобы включить новое посещение в карту учета ДД необходимо в поле «цель» выбрать пункт «ДД детей-сирот», а в поле «финансирование» - пункт «Обязательное медицинское страхование». Такие посещения автоматически попадут из амбулаторного талона в карту учета ДД.

При оформлении каждого посещения необходимо проставить группу здоровья пациента и все диагнозы, выставленные врачами-специалистами. Если заболевание выявлено на поздней стадии, то в исходе заболевания необходимо проставить соответствующий признак.
Чтобы включить в карту учета ДД врачебные осмотры, выполненные ранее (в течение последних трех месяцев) выберите из списка амбулаторный талон с данным посещением и нажмите Enter.

Установите курсор в поле «посещения» на нужной строке и нажмите клавишу F4. Выберите пункт меню «Дополнительная диспансеризация».

Либо, установив курсор на строке с нужным посещением, нажмите сочетание клавиш CTRL + F4.

На вопрос системы ответьте <да>.

Через посещения

В меню F3 амбулаторной карты пациента выберите пункт «Посещения».
Для ввода нового посещения установите курсор на пустой строке списка и нажмите Enter. На экране откроется окно ввода посещений. Заполните все необходимые поля в окне ввода.
Затем нажмите сочетание клавиш CTRL + F4, либо выберите в меню F4 пункт «Дополнительная диспансеризация».

На вопрос системы о включении данного посещения в карту ДД ответьте <да>.

Посещение будет включено в карту учета ДД и в правом верхнем углу окна появится отметка «ДД».
Чтобы включить в карту учета ДД посещения, выполненные ранее (в течение последних трех месяцев) установите курсор на строке списка с нужным посещением и нажмите Enter. На экране откроется окно ввода/корректировки.
Чтобы включить в карту учета ДД данное посещение нажмите сочетание клавиш CTRL + F4, либо выберите в меню F4 пункт «Дополнительная диспансеризация». На вопрос системы ответьте <да>.
Посещение будет включено в карту учета ДД и в правом верхнем углу окна появится отметка «ДД».

Удаление врачебного осмотра из карты учета ДД
1. Через карту ДД

Установите курсор на строку с врачебным осмотром, который следует исключить из карты учета ДД и нажмите клавишу «Delete».

На запрос системы об исключении осмотра ответьте «Да».

Через амбулаторный талон

В меню F3 амбулаторной карты пациента выберите пункт «Амбулаторные талоны».
Установите курсор на строке списка с посещением, которое нужно исключить из карты учета ДД и нажмите Enter.
В открывшемся окне ввода/корректировки данных амбулаторного талона нажмите сочетание клавиш CTRL + F4, либо выберите в меню F4 пункт «Дополнительная диспансеризация».
На вопрос системы об исключении данного посещения из карты ДД ответьте <да>.
Посещение будет исключено из карты ДД, а в правом верхнем углу окна отметка «ДД» исчезнет.

Через посещения

В меню F3 амбулаторной карты пациента выберите пункт «Посещения».
Установите курсор на строке списка с посещением, которое нужно исключить из карты учета ДД и нажмите Enter.
В открывшемся окне ввода/корректировки данных нажмите сочетание клавиш CTRL + F4, либо выберите в меню F4 пункт «Дополнительная диспансеризация».
На вопрос системы об исключении данного посещения из карты ДД ответьте <да>.
Посещение будет исключено из карты ДД, а в правом верхнем углу окна отметка «ДД» исчезнет.

Функциональные и лабораторные исследования

Через карту ДД

Функциональные и лабораторные исследования включают в себя результаты проведенных анализов, УЗИ органов, ЭКГ
Помимо проведения анализов и функциональных исследований вводятся данные оценки физического, психического и с 10 лет полового развития. Оценка развития заполняется согласно формам, заложенным в справочнике анализов и обследований.
Чтобы включить в карту учета ДД проведенные функциональные и лабораторные исследования установите курсор в поле <Обследования> и нажмите клавишу Ctrl+Enter. В открывшемся списке обследований данного пациента с помощью клавиш: «пробел», «+», «*», «-» - выберите те, которые должны быть включены в карту ДД. После завершения выбора нажмите Esc.

Для дополнения/корректировки данных уже проведенных обследований установите курсор на нужную строку списка и нажмите клавишу F4.
Для ввода нового обследования нажмите клавишу F8 и выберите из списка нужное наименование и нажмите Enter. На экране откроется окно ввода.

Заполните в окне ввода все необходимые поля:

Дата исследования - укажите дату сдачи анализа, УЗИ, ЭКГ, дата оценки физического, психического и с 10 лет полового развития.

Получение рез-тов - укажите дату получения результатов проведенных анализов и исследований.

В следующем поле выберите из выпадающего списка анализ/исследование, данные которого надлежит заполнить.
Обязательному заполнению подлежат: оценка физического развития, оценка психического развития, оценка полового развития.
Оценка физического развития:
Необходимо заполнить информацию по массе (кг), росте (см) и поставить пометку об отклонениях от норм развития.

Оценка психического развития.

Необходимо указать отклонение или норму по признакам: психомоторная сфера, интеллект и эмоционально-вегетативная сфера

Оценка полового развития (муж), оценка полового развития (жен).

Данные заполняются по формулам см. приложение 1.

Через обследования/анализы

В меню F3 амбулаторной карты пациента выберите пункт «обследования и анализы».

Для ввода нового анализа/исследования установите курсор на пустой строке списка и нажмите Enter. На экране откроется окно ввода. Заполните все необходимые поля в окне ввода.
Обязательному заполнению подлежат: оценка физического развития, оценка психического развития, оценка полового развития.
После заполнения полей нажмите сочетание клавиш CTRL + F4, либо выберите в меню F4 пункт «Дополнительная диспансеризация».
На вопрос системы о включении данного анализа/исследования в карту ДД ответьте <да>.
Исследование будет включено в карту учета ДД, а в правом верхнем углу окна появится отметка «ДД».

Удаление обследования (анализа, оценки развития) из карты учета ДД
1. Через карту учета ДД

Установите курсор на строку списка с обследованием (анализом, оценкой развития), которое следует исключить из карты учета ДД и нажмите клавишу «Delete».

На запрос системы об исключении обследования из карты ДД ответьте «Да».

Через обследования/анализы

В меню F3 амбулаторной карты пациента выберите пункт «Обследования, анализы».
Установите курсор на строке списка исследованием, которое нужно исключить из карты учета ДД и нажмите Enter.
В открывшемся окне ввода/корректировки данных нажмите сочетание клавиш CTRL + F4, либо выберите в меню F4 пункт «Дополнительная диспансеризация».
На вопрос системы об исключении данного исследования из карты ДД ответьте <да>.
Исследование будет исключено из карты ДД, а в правом верхнем углу окна отметка «ДД» исчезнет.

Состояние здоровья до ДД

Нажмите клавишу Ctrl+Enter в поле «состояние здоровья до ДД». Из перечня заболеваний, которые были зарегистрированы у пациента к моменту начала ДД с помощью клавиш: «пробел», «+», «*», «-» - выберите те, которые должны быть включены в карту учета ДД. По окончании выбора нажмите Esc.

Для ввода заболевания, которого нет в списке, встаньте на пустую строку в поле «состояние здоровья до ДД» и нажмите Enter. В открывшемся окне заполните поля код МКБ и диагноз. Если данное заболевание является основным, поставьте признак «основное заболевание.

Признак основного может быть проставлен для одного заболевания представленного в списке, которое будет отмечено значком √.
Чтобы исключить заболевание из карты учета ДД установите курсор на нужную строку списка в поле «состояние здоровья до ДД» и нажмите клавишу .

Состояние здоровья по результатам ДД

Нажмите клавишу Ctrl+Enter в поле «состояние здоровья по рез. ДД». В появившемся перечне заболеваний данного пациента с помощью клавиш: «пробел», «+», «*», «-» - выберите заболевания, которые должны быть включены в карту ДД. Для ввода заболевания, которого нет в списке, встаньте на пустую строку в поле «состояние здоровья по рез. ДД» и нажмите Enter. Выберите заболевание из справочника.
Для каждого из выбранных заболеваний необходимо ввести дополнительные данные. Для этого установите курсор на строку с кодом МКБ в поле «состояние здоровья по рез. ДД» и нажмите Enter.
В открывшемся окне заполните необходимые поля:

поля «МКБ» и «диагноз»;
признак «основное заболевание» указывается, если данное заболевание выбрано в качестве основного;
состояние заболевания - хроническое, фоновые состояния, функциональные отклонения.
диагноз - предварительный либо уточненный
Д-учет - взят пациент на д-учет впервые либо состоял ранее, не состоит;
Проведены леч-оздоровительные - нет; да: тип учреждения, в котором проводились лечебно-оздоровительные мероприятия (поликлиника, стационар, санаторий).
Рекомендовано - нет; да: рекомендации по проведению лечебно-оздоровительных мероприятий (в поликлинике, стационаре, санатории, специализированном МУ).

Признак «основное заболевание» устанавливается для одного заболевания из списка в поле «состояние здоровья по рез. ДД» и будет отмечено значком √.
Чтобы исключить заболевание пациента по результатам проведенной дополнительной диспансеризации из карты учета ДД установите курсор на строку списка с кодом МКБ данного заболевания в поле «состояние здоровья по рез. ДД» и нажмите клавишу .

Инвалидность

Для ввода данных об инвалидности пациента прошедшего дополнительную диспансеризацию установите курсор на строку «Инвалид <…>» и нажмите на клавишу Enter.
В открывшемся окне «Инвалидность» заполните все необходимые поля.

ЛПУ - медицинское учреждение, к которому прикреплен пациент;
Врач - ФИО и специальность наблюдающего врача
ФИО - фамилия, имя, отчество пациента;
№ - номер удостоверения по инвалидности
Группа - группа инвалидности
Приказ - информация о постановлении ВТЭК по поводу присвоения группы инвалидности
Период – даты начала освидетельствования и окончания периода инвалидности.
Заболевание - код МКБ и наименование диагноза, по которому определена инвалидность,
Нарушение - код и наименование нарушения в состоянии здоровья, вызванного инвалидностью
Ограничение - код и наименование ограничения функций организма, вызванного инвалидность
Дата снятия с учета - дата снятия пациента с учета по инвалидности в МУ только в случаях преждевременного снятия инвалидности.

Прививки

Нажмите клавишу Enter в поле «прививки». Укажите, привит или не привит пациент и по какой причине.

Рекомендации врача по результатам ДД

Нажмите клавишу Enter в поле «рекомендации». С помощью клавиш: «пробел», «+», «*», «-» - и отметьте в списке значком √ рекомендации о проведении дополнительных медицинских обследованиях либо необходимости медико-социальной/медико-педагогической коррекции ребенка.

Закрытие карты учета ДД

После внесения в карту учета ДД всех проведенных пациенту осмотров, анализов и обследований, необходимо проставить заключительный основной диагноз, врача, ответственного за проведение дополнительной диспансеризации, группу здоровья и дату завершения ДД.
Для закрытия карты учета ДД необходимо нажать F4 и в появившемся меню выбрать пункт «завершить ДД» или нажать CTRL-F4. Прежде чем программа закроет карту, появится сообщение о полноте проведения дополнительной диспансеризации пациента.

Приложение N1. Оценка полового развития

Для установления степени полового созревания определяется:

У девочек - оволосение подмышечных впадин (Axillaris - Ax),

оволосение лобка (Pubis - Р), развитие грудной железы (Mammae - Ма),

возраст наступления первой менструации (Menarhis - Me);

У мальчиков - оволосение подмышечных впадин, оволосение лобка,

мутация голоса (Vocalis - V), оволосение лица (Faclalis - F), развитие

кадыка (Larings - L).

Степень развития этих показателей определяется по следующим

критериям:

Развитие волос в подмышечной впадине:

Ах0 – нет признака

Ах1 - единичные, короткие

Ах2 - занимают центральный участок впадины, более густые

Аx3 - расположены по всей подмышечной впадине, длинные, вьющиеся

Развитие волос на лобке:

Р 0 – нет признака

Р1 - единичные, короткие

Р2 - занимают ограниченное пространство, более густые, длинные

Р3 - на всем треугольнике лобка, длинные, вьющиеся, густые

Р4 - расположены на бедрах, а у мальчиков вдоль белой линии

живота

Развитие молочной железы:

Ma 0 – нет признака

Mal - сосок поднят над околососковым кружком, молочная железа не

выдается

Ма2 - сосок и околососковый кружок выступает в виде конуса,

молочная железа несколько приподнята

Ма3 - сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса, железа

поднята на большем пространстве

Ма4 - сосок поднимается над околососковым кружком, молочная

железа сформирована

Оволосение лица:

F 0 – нет признака

F1 - появление густого пушка над верхней губой

F2 - появление отдельных жестких волос на лице

F3 - наличие сформированных усов и бороды

Развитие кадыка:

L 0 – нет признака

L1 - не контурируется, но ясно выражен при пальпации

L2 - выступает

Мутация голоса:

V 0 – нет признака

Vl - ломающийся

V2 - установившийся мужской

В заключении составляется формула полового развития.
Примеры формулы-полового развития:

Девочки Ах0 P1 Ma1 Me0 Мальчики Ax1 P2 F0 L0 V0

Ах3 Р4 Ма3 Me 12 лет 5 мес. Ах3 Р4 F2 L1 V1

Menarhe – это первая менструация.

У девочек дается характеристика менструальной функции с указанием

возраста (годы, число месяцев) наступления menarhe и

характеристика менструального цикла (регулярность, количество теряемой крови, болезненность, продолжительность цикла, продолжительность менструации).

	Законные представители детей-сирот и детей, оставшихся без попечения... Волгоградской области государственной услуги "Включение в список детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа...		Административный регламент министерства жилищно-коммунального хозяйства Ей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и обеспечению...
	Администрация муниципального образования «Включение в список детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения...		Протоколом заседания комиссии по проведению административной Прием заявлений, документов об установлении факта невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,...
	Ответы на вопросы граждан, связанные с обеспечением прав детей-сирот... Вопрос Какие гарантии предусмотрены для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей?		Административный регламент По предоставлению государственной услуги по формированию списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа...
	«Правовая и социальная защита детей-сирот и детей, оставшихся без... Республиканское государственное образовательное учреждение для детей-сирот детей, оставшихся без попечения родителей «Шумерлинский...		Пояснительная записка 4 «Психолого-педагогические, возрастные особенности... «Юридическое сопровождение организации учебно-воспитательной деятельности детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,...
	Методические рекомендации для выпускников государственных организаций... Государственное казенное учреждение для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей «Детский дом (смешанный) №19»		В рамках контрольных цифр приема в рггму выделяются Рггму по выбранному направлению, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей,...

Общие сведения

Перечень проводимых осмотров и исследований

Создание карты учета ДД

Автоматическое заполнение карты учета ДД

Редактирование карты учета ДД

Добавление врачебного осмотра

Через карту ДД

Через амбулаторный талон

Через посещения

Удаление врачебного осмотра из карты учета ДД

Через карту ДД

Через амбулаторный талон

Через посещения

Функциональные и лабораторные исследования

Через карту ДД

Через обследования/анализы

Удаление обследования (анализа, оценки развития) из карты учета ДД

Через карту учета ДД

Через обследования/анализы

Состояние здоровья до ДД

Состояние здоровья по результатам ДД

Инвалидность

Прививки

Рекомендации врача по результатам ДД

Закрытие карты учета ДД

Приложение N1. Оценка полового развития

Похожие: