К Порядку направления пациентов в фгбу «скммц» мз РФ (г. Беслан) для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи

Скачать 29.73 Kb.

Название	К Порядку направления пациентов в фгбу «скммц» мз РФ (г. Беслан) для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи
Тип	Документы

Приложение №2

к Порядку направления пациентов в ФГБУ «СКММЦ» МЗ РФ (г. Беслан) для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, утвержденному приказом ФГБУ «СК ММЦ»

Минздрава России (г. Беслан)
от 12.01.2016 г. № 4
(наименование направившего учреждения здравоохранения)
ВЫПИСКА

из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного, для направления

в Федеральное государственное бюджетное учреждение «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Минздрава России (г. Беслан)

для предоставления специализированной медицинской помощи
Дата выдачи "______"________________ 2016 г.

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________

2. Дата рождения _____________________________3. Пол ________________________

4. Сведения о месте жительства (фактическое место проживания и место прописки): ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Контактный телефон _____________________________________________________

6. Инвалид ____________ группы с _________ года.

7. Место работы ____________________________________________________________

8. История настоящего заболевания, относящиеся к основному заболеванию (начало, развитие, течение):

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Состояние больного при направлении на предоставление СМП: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Данные лабораторных исследований, имеющие значение для подтверждения основного диагноза (сроком давности не более 1 месяца): ОАК:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________БХАК:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ОАМ:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________КОАГУЛОГРАММА:________________________________________________________RW:_____________________ГРУППА КРОВИ:__________РЕЗУС-ФАКТОР:_________ ФОРМА №50:______________КРОВЬ НА ГЕПАТИТЫ «В,С»:_____________________

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:_________________________________________

___________________________________________________________________________
11. Данные инструментальных исследований, имеющие значение для подтверждения основного диагноза (сроком давности не более 3 месяцев):

ФЛЮОРО (РЕНТГЕН) ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:___________________________ ___________________________________________________________________________

ЭКГ:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ ПО ХОЛТЕРУ:_________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЭХО-КГ:___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

УЗИ (…………………):_______________________________________________________ ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

КТ/МРТ (…………………):___________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ФГДС/ФБС/КС:________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Проведенные лечебно-профилактические мероприятия и их результаты:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Диагноз заболевания при направлении на предоставление СМП

Основное заболевание (с указанием кода по МКБ 10) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания (с указанием кода по МКБ 10): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Обоснование (нужное подчеркнуть) необходимости предоставления специализированной медицинской помощи в ФГБУ «СКММЦ» МЗ РФ (г.Беслан):

а) нетипичное течения заболевания и (или) отсутствия эффекта от проводимого лечения;

б) необходимость применения методов лечения, не выполняемых в медицинских организациях, подведомственных органам исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения;

в) высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний;

г) необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств в случаях, предусмотренных подпунктами «а», «б», «в» настоящего пункта;

д) необходимости дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовки у больных с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего хирургического лечения;

е) необходимости повторной госпитализации по рекомендации ФГБУ «СКММЦ» МЗРФ (г.Беслан).

15. Лечащий врач

________________

Подпись

______________________|_________________

Фамилия И.О. Телефон

м.п.

Похожие:

	Порядок направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной... Ны исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения осуществляют направление пациентов, проживающих на...		Направления пациентов для оказания специализированной консультативной и специализированной Порядок направления пациентов для оказания специализированной консультативной и специализированной лечебно-диагностической медицинской...
	Перечень клинико-диагностических исследований, проводимых при подготовке... Мкб-10 и наименования вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской...		Регламент госпитализации пациентов из субъектов РФ в гауз рт «Больница...
	Приказ от 8 мая 2015 г. N 619-п о порядке направления пациентов,... Свердловской области, в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи приказываю		Среднего профессионального образования Пм 05. Организация и проведение лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятий в отношении пациентов всех...
	Среднего профессионального образования Пм 05. Организация и проведение лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятий в отношении пациентов всех...		Порядок направления в 2011 году граждан Российской Федерации для... Настоящий Порядок регулирует вопросы, связанные с направлением в 2011 году граждан Российской Федерации, нуждающихся в оказании высокотехнологичной...
	Порядок направления пациентов в консультативные поликлиники и стационарные... Архангельской области для оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания...		Приказ Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги «Оформление заявки на оказание высокотехнологичной...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru