Программа эко. Жалобы

Скачать 142.34 Kb.

Название	Программа эко. Жалобы
Тип	Программа

ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

Город_Сыктывкар
Адрес учреждения:

Телефон:

Е-mail:
Ф.И.О.: Фамилия Имя Отчество

Дата рождения: г

Место жительства:

Тел:

Пациентка Ф.И.О.(32 года) направляется для проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств ОМС в ___________________________________________

(указать медицинское учреждение на базе которого будет осуществляться программа ЭКО).
Жалобы: на отсутствие беременности лет

Аллергологический анамнез : спокоен

Гемотрансфузий: не было

Наследственный анамнез: не отягощен

Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.

Перенесенные болезни: простудные.

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: нет

Перенесенные женские заболевания при половой жизни: 2 внематочные беременности, трубы удалены.

Менструальная функция: с 14 лет, установились сразу, через 36-38 дней по 3-6 дней, умеренно, б/б.

Половая функция : с 16 лет, брак 2, регистрирован.

Предохраняет ли себя от беременности: нет
Репродуктивная функция: Б-4(беременностей): А-1(абортов), Р-1(родов), В-0(выкидышей), внематочные беременности-2

Год	Беременность	Особенности течения
2000	медаборт	3-4 недели, без осложнений
2005	Роды	Кесарево сечение, ребенок жив, здоров
2009	Внематочная беременность справа	ЛТ, труба удалена.
2011	Внематочная беременность слева	ОЛС. Труба удалена.

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Год	Операция, показания	Объем операции
2009	Правосторонняя трубная беременность наруш. по типу трубного выкидыша	ЛТ. Тубэктомия справа.
2011	Лапароскопия Нарушенная внеметочная беременность слева по типу разрыва трубы. Спаечный процесс в МТ.	ОЛС-разделение спаек, тубэктомия слева, санация, дренирование.
Обязательно заполнить!!!
2012	Биопсия эндометрия	Гистология-средняя стадия фазы секреции
2014	ГСГ	Маточные трубы проходимы.

Попытка ЭКО и ПЭ - не было или 2015 – попытка ЭКО – получено 10 ооцитов, перенос 1(2)эмбрионов, беременность не наступила.
Данные обследования

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Спид	отр.07.03.12
Сифилис	отр.07.03.12	отр	отр
Гепатит В	отр.07.03.12
Гепатит С	отр.07.03.12

2. Группа крови резус фактор –А(II) отрицат. От 09.03.2011
3. Клинический анализ крови – 01.03.12 дата анализа.

Показатель	значение	норма, единицы измерения
Гемоглобин	140	Заполнить все поля!
Эритроциты	4,31
Цветной показатель	0,97
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты	235
СОЭ	10
Лейкоциты	3,0
Базофилы
эозинофилы
миелоциты
метамиелоциты
палочкоядерные	1
сегментоядерные	49
лимфоциты	43
моноциты	6

4. Общий анализ мочи - 2.03.2012г. без особенностей
5. Биохимический анализ крови 1.03.2012г.

Показатель	значение	норма, единицы измерения
глюкоза	4,1	Заполнить все поля!
общий белок	78
общий билирубин	16,5
креатинин	47	53-115
холестерин
мочевина	3,6
АСТ	19
АЛТ	16
ГГТ
ЛДГ

6. Коагулограмма - 01.03.12г.дата анализа.

Показатель	значение	норма, единицы измерения
МНО
протромбиновый индекс	101	90-105 %
АПТВ (Чувствительное к ВА)	33,7	25-40 сек
АПТВ (Каолин)
Фибриноген	2,6	2-4 г/л
тромбиновое время	15,5	14-20 сек
Антитромбин III

7. Гормональное обследование: 16.03.12г.

Гормоны	показатели	норма, единицы измерения
ФСГ	5,8	Заполнить все поля!
ЛГ	8,0
АМГ
пролактин	617,7
кортизол
тестостерон	1,7
А/т к ТПО
Т4	17,6
ТТГ	2,4
прогестерон – 20-23-й день цикла	71,0
17-ОН-П
ДГЭА-С

8. ПЦР анализ на ЗППП: 07.03.12г.

Инфекиця	результат
Ureaplasma urealyticum	не обнаружена
Chlamydia trachomatis	не обнаружена
Mycoplasma genitalium	не обнаружена
ВПЧ 16 и 18 типа	не обнаружена

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа.

Инфекции	Ig M	IgG, единицы измерения
ЦМВИ	отр
ВПГ 1 и 2 типа	отр
краснуха	отр
токсоплазмоз	отр

10. Мазок на флору – 29,03,2012

	U	C
Лейкоциты	4-6	6-10
Пл. эпителий	ед	ед
Гонококки нейс.	Не обн	Не обн
Трихомонады	Не обн	Не обн
Флора	пал	пал

11. Кольпоскопия дата исследования(по показаниям).

Мазок на онкоцитологию – 29.02.2012г - клеток с признаками атипии не обнаружено.
12. УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла: 21.03.12г.- дата исследования

Матка-контуры ровные, структура однородная, длина-48, толщ-39, ширина-55, определяется в обычном положении отклонено вправо, строение миометрия не изменено, полость матки не расширена

Эндометрий однородный, эхо толщина 7,6-7,9мм, строение не изменено, контуры на границе с внутренним мышечным слоем четкие, не деформированы

Шейка матки-не расширена, определяется, размеры обычные, длина-30мм, толщина 24 мм, ширина-28мм, форма обычная, строение изменено за счет: толщина эндоцервикса увеличенная, цервикальный канал расширен.

Ед.кисты эндоцерв.до 3мм., область рубца на т/м 8,6*4мм.

Левый яичник- 31*17*30 мм, строение не изменено. Примордиальных фолликулов до 5-8 в п/зр.

Правый яичник 30*19*30 мм, строение не изменено. Примордиальных фолликулов до 5-8 в п/зр.

13. ЭКГ 21.03.2012- ритм синусовый.

14. ФЛГ от 21.03.2012г- без патологических изменений.

15. Консультация терапевта: 21.03.12г. Здорова, противопоказаний для проведения ЭКО нет

16. УЗИ молочных желез - дата исследования , Заключение

17. УЗИ щитовидной железы - дата исследования, Заключение(по показаниям).

18. Консультации смежных специалистов(по показаниям).

Муж: Ф.И.О., возраст , имеет ли детей Группа крови, резус-фактор

Инфекция	19.03.2012	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Спид	отр.
Сифилис	отр.	отр.	отр.
Гепатит В	Положит.
Гепатит С	отр.

Консультация инфекциониста- гепатит В в неактивной стадии (по показаниям).
ПЦР анализ на ЗППП: 07.03.12г.

Инфекиця	результат
Ureaplasma urealyticum	не обнаружена
Chlamydia trachomatis	не обнаружена
Mycoplasma genitalium	не обнаружена

Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа.

Инфекции	Ig M	IgG
ЦМВИ	отр	Отр
ВПГ 1 и 2 типа	отр	Отр
краснуха	отр	Пол
токсоплазмоз	отр	пол

Мазок на флору – 29,03,2012

Лейкоциты	4-6
Пл. эпителий	ед
Гонококки нейс	Не обн
Трихомонады	Не обн
Флора	пал

Спермограмма Дата: анализа 02.03.12г.
Параметры		Норма ВОЗ	Параметры				Норма ВОЗ
Воздержание	3суток	3-7 дней	Кол-во сперматозоидов в 1 мл		37		> 20 млн/мл
Время разжижения	30	< 60 мин	Кол-во сперматозоид. в эякуляте		259		> 40 млн/мл
Обьем эякулята	4,0	2-4 мл	Подвижных				> 50%
Вязкость	0,1	N	Из них: быстрых прогрессивных «а»		24		> 25 %
Цвет	Серовато-белый	серо-молоч.	средних «в»		9
РН	7,5	7,2-7,8	медленных «с»		17
Агглютинация	нет	нет	неподвижных		49		< 50 %
Лейкоциты	< 1 млн/мл	< 1 млн/мл	Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. «а»
Спермоцитограмма
Сперматозоиды в нормальной морфологией (Норма ВОЗ> 30 %)				Сперматозоиды с патологической морфологией
Морфология по Крюгеру (не менее14%)			5%	1. головки		67
сперматиды				2. шейки		23
МАR тест			0%	3. хвоста		5
				4. смешанного типа

Заключение:

Астенозооспермия, тератозооспермия
Диагноз:
Леч. врач ___________________________________________

Зав. отделением _____________________________________

Зав. женской консультацией ___________________________
Печать лечебного учреждения Дата «_____»______201 г

Похожие:

	Программа эко. Жалобы		Процедура эко бесплатно в России Программа эко бесплатно для многих пар- это единственная возможность получить своего желанного ребенка
	У. Эко Шесть прогулок в литературных лесах У. Эко. Шесть прогулок в литературных лесах. Спб, 2002. Перевод с английского А. Глебовской. В квадратных скобках указаны страницы...		Инструкция по заполнению формуляра жалобы \| С 1 января 2014 года начинает действовать новый формуляр жалобы в Европейский суд по правам человека. См на сайте еспч формуляр жалобы...
	Образец написания обращения (заявления, жалобы) Изложить суть заявления (жалобы). В тексте заявления (жалобы) в обязательном порядке указывается наименование арбитражного суда и...		Образец написания обращения (заявления, жалобы) Изложить суть заявления (жалобы). В тексте заявления (жалобы) в обязательном порядке указывается наименование арбитражного суда и...
	Образец написания обращения (заявления, жалобы) Изложить суть заявления (жалобы). В тексте заявления (жалобы) в обязательном порядке указываются наименование арбитражного суда и...		Образец написания обращения (заявления, жалобы) Изложить суть заявления (жалобы). В тексте заявления (жалобы) в обязательном порядке указывается наименование арбитражного суда и...
	Заявление об информированном добровольном согласии ...		Инструкция по заключению Агентского договора с «эко-тревел» Распечатайте... Благодарим, что в качестве отдыха на Алтае Вы выбрали турбазу «эко-тревел». Предлагаем Вам внимательно ознакомиться с условиями заключения...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru