Наименование направившего медицинского учреждения

Скачать 46.05 Kb.

Название	Наименование направившего медицинского учреждения
Тип	Документы

Форма направления

_________________________________________

(Наименование направившего медицинского учреждения)

________________________________________

________________________________________

(Адрес, телефон медицинского учреждения)

Код ОГРН

НАПРАВЛЕНИЕ № _____

На медицинскую реабилитацию от «_____»____________201___ г.

в стационарное отделение филиала АО «РЖД-ЗДОРОВЬЕ»

санатория «Волжские дали»

(наименование медицинской организации куда направлен пациент)

1.	Ф.И.О. пациента
2.	Дата рождения		Пол		м/ж

1.	Адрес постоянного места жительства
2.	Рабочий, домашний телефон
3.	Место работы, должность
4.	№ страхового медицинского полиса		5.	Страховая компания
6.
	Наименование территориального лечебно-профилактического учреждения (далее-ЛПУ) по месту прикрепления
7.	Диагноз направившего ЛПУ: (диагноз клинический, код в соответствии с МКБ-10) Основной:


	Сопутствующий:



8.	Обоснование направления (наличие реабилитационного потенциала, цель реабилитации)



9.	Наличие листка нетрудоспособности №
с		по

Врач
	(Ф.И.О.)		(подпись)		МП врача

Зав. отделением
	(Ф.И.О.)		(подпись)		МП врача

ВЫПИСКА

из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

(подчеркнуть)


ФИО
Диагноз:


Жалобы, краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение,
состояние при направлении:

Данные исследования:

1.	Общий анализ крови от
2.	Общий анализ мочи от
3.	Кал на яйца глист от
4.	Биохимический анализ крови от

5.	Анализ на ВИЧ
6.	ЭКГ от

7.	Гинеколог (для женщин)

8.	Данные флюорографии от (не позднее одного года давности) от

9.	Данные дополнительных обследований, подтверждающих основное заболевание


10.	Заключение врача-специалиста при наличии сопутствующих заболеваний от

Врач
	(Ф.И.О.)		(подпись)		МП врача

Зав. отделением
	(Ф.И.О.)		(подпись)		МП врача

Похожие:

	Медицинского учреждения направившего пациентку Контактный телефон: (указать 2 контактных телефона пациентки с кодом города или оператора сотовой связи, для оперативного уточнения...		Типовое заявление для работы в фондах, архиве, библиотеке бу национальный музей рк Заполняется на бланке организации, учебного учреждения, направившего представителя на работу либо от частного лица на листе А4
	Отчет о производственной практике Дневник производственной практики... Аналитический отчет «Анализ деятельности учреждения здравоохранения (фапа, медицинского учреждения амбулаторно-поликлинического типа,...		Образец заявления №15 санитарно-эпидемиологической экспертизы помещений,... Для организаций: наименование организации, фио руководителя, адрес, телефон, банковские реквизиты
	Заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,... Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования		Заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,... Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования, куда представляется Заключение
	Полное наименование образовательного учреждения С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации учреждения, уставом и основными...		Наименование государственного учреждения (обособленного подразделения) Наименование государственного учреждения (обособленного подразделения) государственное бюджетное учреждение дополнительного образования...
	Устав Полное наименование Учреждения на русском языке: Частное учреждение дополнительного профессионального образования Автошкола «спутник»....		Медицинского учреждения

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru