Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от ________________ г. № ________
Форма___
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство*
Я,
(Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)
« » г. рождения,
проживающий по адресу:
(адрес места жительства гражданина либо законного
представителя гражданина)
даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, предложенное мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)
проживающему по адресу:
(адрес места жительства гражданина, от имени которого
выступает законный представитель)
медицинское вмешательство
(наименование вида медицинского вмешательства)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________,
необходимое для оказания медицинской помощи в связи с имеющимся заболеванием (состоянием), осуществляемое в__________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником
(должность, Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского работника,
участвующего в оказании медицинской помощи)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от определенного вида медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»**.
___________________ ______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)
___________________ ______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского работника,
участвующего в оказании медицинской помощи)
«________» _________________________ ____________г.
(дата оформления)
___________________________
*Настоящая форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство не применяется в случае если законодательством Российской Федерации установлена иная форма информированного добровольного согласия на определенный вид медицинского вмешательства.
** Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446.
|
