Приложение N 5
к Административному регламенту
Федерального агентства по рыболовству
по предоставлению государственной услуги
по подготовке и принятию решения
о предоставлении водных биологических
ресурсов в пользование,
утв. Приказом Минсельхоза России от 24.12.2015 N 659
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВКИ (община)
на предоставление водных биологических ресурсов
в пользование в целях обеспечения традиционного образа жизни
и осуществления традиционной хозяйственной деятельности
коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего
Востока Российской Федерации
<1>1. Заявитель
Родовая община коренных малочисленных народов «Томбо»(«Стрекоза») ____________________________________________________________________
(для лиц, относящихся к коренным малочисленным народам Севера,
Сибири и Дальнего Востока
ИНН 6507015555, Сахалинская область, г. Поронайск, ул. Восточная, д. 150, кв. 15 ________________________________________________________________________________
Российской Федерации (далее - малочисленные народы) - Ф.И.О. (отчество -
при наличии), данные документа, удостоверяющего
________________________________________________________________________________
личность, сведения о национальной принадлежности, адресе регистрации и
места жительства)
________________________________________________________________________________
(для общин малочисленных народов - наименование, организационно-правовая
форма, идентификационный
_______________________________________________________________________________
номер налогоплательщика, сведения о местонахождении в соответствии с
учредительными документами)
+7-924-999-2424 ___________________________________________________________________________
(номер телефона (при наличии) заявителя)
3. Порядковый номер и описание рыбопромыслового участка, предоставленного в
пользование заявителю для осуществления рыболовства в целях обеспечения
традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной
деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего
Востока Российской Федерации (в случае, если рыболовство осуществляется с
предоставлением рыбопромыслового участка)
Без использования РПУ.___________________________________________________________________________
4. Типы, названия судов, находящихся в собственности заявителя, и (или)
реквизиты и срок договора фрахтования судов, зарегистрированных в
установленном порядке, сведения о судовладельце (если рыболовство
осуществляется с использованием судов)
Без использования судна.___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Сведения о наличии на дату подачи заявки нарушений законодательства
Российской Федерации в области рыболовства и сохранения водных
биологических ресурсов, допущенных за предыдущий календарный год
Нарушений нет (в случае наличия нарушений указывать реквизиты постановления об административном правонарушении или решения суда, вступивших в законную силу).___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Сведения о добыче (вылове) водных биологических ресурсов за предыдущий
год
Восточно-Сахалинская подзона: горбуша 1000 кг, кета 1000 кг, мойва 200 кг, _______________________________________________________________________
навага 500 кг. _________________________________________________________________________
7. Полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя
Семенов Семен Семенович по доверенности № 3 от 20.05.2017 г. (копия приложена)___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии), данные документа, подтверждающего
полномочия лица на подписание и подачу заявки)
___________________________________________________________________________
Руководитель общины малочисленных народов
или лицо, относящееся к малочисленным народам
(лицо, уполномоченное на подписание заявки)
Семенов Семен Семенович ____________________________________________ (Ф.И.О., отчество - при наличии)
"01" июня 2017 года____________________
место печати (при наличии)
--------------------------------
<1> При составлении заявки заполняются все графы без помарок машинописным, в том числе компьютерным способом. При отсутствии данных для внесения в какую-либо графу заявки необходимо в указанной графе проставить слово "нет". Наличие пустых граф не допускается, за исключением случаев, установленных настоящим Регламентом.
1>1>