Анкета

Скачать 406.19 Kb.

Название	Анкета
страница	1/4
Тип	Анкета

filling-form.ru > Договоры > Анкета

1 2 3 4

АНКЕТА ПРЕТЕНДЕНТА НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ОТБОР в 2016 году

АНКЕТА

претендента на Предварительный квалификационный отбор в 2016 г.

для включения организации в Перечень потенциальных участников

Конкурентных закупок МТРиУ
1. Наименование организации-претендента:

^{(полное и краткое наименование организации)}

2. Прежнее название организации, если менялось и когда (да/нет, если да – перечислить названия и даты регистрации) Да / Нет

	Дата регистрации	Наименование	Примечание
1
2
…

3. Руководитель предприятия: (должность, фамилия, имя, отчество)

4. Главный бухгалтер предприятия: (фамилия, имя, отчество)
5. Выписка из протокола годового общего собрания акционеров (решения совета директоров, решения учредителя) об избрании (назначении) директора (генерального директора, руководителя) (предоставить отдельным приложением) Приложение №1;
6. Перечень лиц, действующих от лица организации без доверенности. Доверенности лиц, подписывающих договор или выполняющие другие функции по договору от лица организации (предоставить отдельными приложениями) Приложение №2;
7. Контактное лицо по вопросам ПКО со стороны организации-претендента

(ФИО, должность, контактные телефоны, e-mail).
8. Уставный капитал
9. Основная деятельность (в виде письма за подписью руководителя о Профилирующем направлении деятельности организации) Приложение №3;
10. Учредители (акционеры) (перечислить наименования, организационно-правовую форму и ФИО всех учредителей с указанием доли в уставном капитале свыше 10%)

№ п/п	Учредитель	Доля в уставном капитале, %


…

11. В соответствии с поручением Председателя Правительства Российской Федерации от 28.12.2011 №ВП-П13-9308 по обеспечению прозрачности финансово-хозяйственной деятельности, необходимо предоставить информацию в отношении всей цепочки собственников организации, включая бенефициаров (в том числе конечных), с указанием их ИНН, ОГРН, Наименования (ФИО), адреса регистрации, серии и номера документа, удостоверяющего личность (для физического лица), информацию о подтверждающих данный факт документах (наименование документа, реквизиты и т.п.). Таблицу необходимо предоставить в формате Microsoft Excel отдельным файлом на электронном носителе;
12.

№ п/п	Наименование	Да/Нет
1	Наличие ключа электронной подписи с возможностью участия в электронных закупках на электронных площадках ЭТП ГПБ и АСЭЗ ПАО «Газпром»
2	Наличие регистрации на электронной торговой площадке ЭТП ГПБ по адресу https://etpgaz.gazprombank.ru
3	Наличие регистрации в Автоматизированной системе электронных закупок ПАО «Газпром» (АСЭЗ) по адресу https://zakupki.gazprom.ru

13. Перечень МТР, Услуг и видов Работ, на выполнение которых претендует организация

№ п/п	Вид деятельности	Примечание
1.
2.
…

14. Адрес:

Юридический:

Почтовый: __________________________________________________________________________

Электронная почта:

Телефон:

Факс:
15. ИНН / КПП
16. ОГРН / ОКВЭД__________________________________________________________________________
17. Организационно-правовая форма:

^{(государственная, акционерная, частная)}
18. Дата, место и орган регистрации
19. Банковские реквизиты:

р/с
в

^{(наименование банка)}

города
БИК ________________ Корресп.счет____________________________________________________
20. Наличие производственных мощностей:

№ п/п	Наименование	Местонахождение, адрес	Расшифровка (офисы, цеха, лаборатории, склады и т.п.)	Собственность / аренда
1.
2.
…

21. Перечень оборудования и спецтехники:

(грузовой а/т, сварочное оборудование и т.д. или другая специализированная техника и оборудование (оргтехника, программное обеспечение) в соответствии с профилем деятельности организации)

№ п/п	Наименование спец. техники, оборудования, оргтехники, программного обеспечения	Изготовитель, марка	Количество	Год выпуска	В распоряжении
1	2	3	4	5	6
1.					в собственности или в аренде
2.
…

22. Состав персонала за 2015 год:

№ п/п	Вид персонала			2015г.
№ п/п	Вид персонала	Всего (в настоящее время.)	В т.ч. работа в организации не менее 5 лет	2015г.
1.	Руководящий персонал (перечислить, указать квалификацию)
2.	Специалисты (общее количество)
	расшифровать
	…….
	Итого

23. Информация о наличии действующих сертификатов соответствия СМК требованиям ISO 9001:2008, СТО ГАЗПРОМ 9001-2012 (при наличии), ГОСТ ISO 9001-2011 либо об иной применяемой в компании системе менеджмента качества: (№, дата выдачи, срок действия) Приложение №4;
24. Свидетельства СРО о допуске к видам работ/Лицензии на право производства работ (реестр свидетельств СРО, лицензий, за подписью руководителя; представляются отдельным приложением копии всех перечисленных в реестре свидетельств и лицензий) Приложение №5;
25. В случае если Претендент отчитывается по Упрощенной системе налогооблажения, необходимо предоставить Свидетельство о применении упрощенной системы налогооблажения, Налоговую декларацию, Справку об отсутствии задолженности на последнюю отчетную дату с отметкой налоговых органов. Приложение №6.:
26. Опыт выполнения работ, продаж, предоставления Услуг и поставки МТР.

№ п/п	Предмет договора, номер договора	Место поставки, выполнения работ, оказания услуг	Наименование заказчика, адрес и контактный телефон/факс заказчика, контактное лицо	Сумма всего договора по завершении или на дату присуждения текущего договора/причитающейся доли договора, руб. (с НДС)	Дата заключения/ завершения договора (месяц, год, % выполнения)	Статус (производитель, поставщик, субпоставщик) и объем работ (услуг), поставок по договору	Сведения о претензиях заказчика к выполнению обязательств	*Реквизиты положительного отзыва (письма) №__дд.мм.гггг
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.

27. Годовые объемы выполненных работ, продаж, предоставления Услуг и поставки МТР за последние 3 года (в млн. рублей):

	2013г. млн. руб.	2014г. млн. руб.	2015г. млн. руб.	Средний за последние 3 года, млн. руб.
Годовые обороты (выручка)

28. Требования к оформлению:

Комплект документации на Предварительный квалификационный отбор в 2016 году сформировать в следующем порядке:

Заявка на участие в Предварительном квалификационном отборе (Приложение «А»).
Анкета претендента на Предварительный квалификационный отбор в 2016 году.
Приложения к анкете претендента.

Заявка на участие в Предварительном квалификационном отборе предоставляется двумя отдельными томами («Оригинал» и «Копия») (сброшюрованными, либо сшитыми), при этом каждый том должен иметь сквозную нумерацию страниц. На каждом отдельном сшитом томе с обратной стороны написать: «Прошнуровано, пронумеровано и скреплено печатью ____ /цифрами/ (_____) /прописью/ листов», роспись руководителя организации, дата и печать. Материалы в сброшюрованных томах должны располагаться в строгом соответствии с пунктами анкеты. Так же должна иметь опись, которая будет соответствовать Приложению «Д» с указанием нумерации страниц.

1 2 3 4

	Методические рекомендации по заполнению формы «Анкета получателя... В форму «Анкета получателя поддержки» (далее анкета) включаются сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства – получателе...		Анкета Генерального Консульства Греции (образцы заполнения Оригинальной... ...
	Рекомендации по заполнению бланка «Анкета зарегистрированного физического лица» Анкета зарегистрированного физического лица (далее – Анкета) должна быть предоставлена регистратору лично зарегистрированным лицом,...		Анкета заемщика, Анкета поручителя* Перечень документов, установленных для рассмотрения заявки Индивидуального предпринимателя
	Для граждан с 18 летнего возраста Заполненное заявление-анкета – 2 экз. Анкета распечатывается на 2-х сторонах одного листа		Анкета для воспитателей детских садов Анкета конфиденциальна. Результаты опроса будут использованы только в обобщенном виде
	Анкета соискателя С вашего одобрения, анкета может быть включена в банк резюме для рассмотрения на другие вакансии Компании		3. Анкета, содержащая биографические сведения о претенденте (см. Анкета) Перечень документов, представляемых в квалификационную коллегию судей претендентом на должность судьи
	Анкета соискателя С вашего одобрения, анкета может быть включена в банк резюме для рассмотрения на другие вакансии Компании		Анкета соискателя С вашего одобрения, анкета может быть включена в банк резюме для рассмотрения на другие вакансии Компании

Анкета

Похожие: