Приложение 1. Инвестиционная заявка
Наименование проекта: _______________________________________________
Сведения подготовлены:
____________________________(наименование Инициатора проекта1)
____________________________(наименование Получателя средств)
Удостоверяем, что указанная в настоящей анкете информация является полной и достоверной и может быть подтверждена в случае необходимости документально. Выражаем согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных. Обязуемся своевременно информировать Внешэкономбанк обо всех изменениях данной информации, а также о существенных изменениях финансового состояния.
От Инициатора проекта:
_______________________________________ (наименование должности)
__________________ (подпись) ________________(инициалы и фамилия)
(место для печати)
От Получателя средств:
_______________________________________ (наименование должности)
__________________ (подпись) ________________(инициалы и фамилия)
(место для печати)
Дата заполнения Инвестиционной заявки « » 20 года
Раздел 1. Общие сведения об Инициаторе проекта, Получателе средств и Основных участниках проекта
1.1.
|
Наименование организации
в соответствии с учредительными документами (полное и сокращенное)
|
_________________________________
|
1.2.
|
Роль организации в инвестиционном проекте
|
Инициатор проекта
Получатель средств
Поручитель (залогодатель, гарант)
Генеральный подрядчик
Инвестор
Кредитор
Иное (указать, что именно) _________________________________
Также указываются условия участия в проекте
_________________________________
|
1.3.
|
Организационно-правовая форма
|
_________________________________
|
1.4.
|
Основные виды деятельности
|
_________________________________
|
1.5.
|
Основные виды производимой продукции (предоставляемых услуг)
|
_________________________________
|
1.6.
|
Срок деятельности предприятия, лет
|
_________________________________
|
1.7.
|
Среднесписочная численность работников, человек
|
Указывается на дату заполнения Инвестиционной заявки
_________________________________
|
1.8.
|
Основные финансовые показатели за каждый год из последних трех лет (или за весь период хозяйственной деятельности, если меньше трех лет)
|
В соответствии с годовой финансовой отчетностью за 20 год:
валюта баланса _________________
объем реализации _______________
чистая прибыль _________________
Финансовые показатели указываются в соответствии с последней квартальной отчетностью.
|
1.9.
|
Место нахождения, в соответствии с учредительными документами. Фактический адрес (основание владения помещением по фактическому адресу).
|
_________________________________
|
1.10.
|
Почтовый адрес
|
_________________________________
|
1.11.
|
Телефон
|
_________________________________
|
1.12.
|
Факс
|
_________________________________
|
1.13.
|
ОКПО
|
_________________________________
|
1.14.
|
ОКОПФ
|
_________________________________
|
1.15.
|
ОКФС
|
_________________________________
|
1.16.
|
ОКВЭД
|
_________________________________
|
1.17.
|
ОГРН
|
_________________________________
|
1.18.
|
ИНН
|
_________________________________
|
1.19.
|
КПП
|
_________________________________
|
1.20.
|
Банковские реквизиты
|
_________________________________
|
1.21.
|
Руководитель организации или иное уполномоченное лицо
|
_________________________________
Ф.И.О полностью
_________________________________
Должность
________________________________
Дата вступления в должность
________________________________
На основании каких документов уполномочен подписывать документацию
________________________________
% в уставном капитале
________________________________
Паспортные данные
________________________________
Участие в деятельности и/или капитале других юридических лиц
|
1.22.
|
Главный бухгалтер организации
|
_________________________________
Ф.И.О полностью
_________________________________
Должность
________________________________
Дата вступления в должность
________________________________
% в уставном капитале
________________________________
Паспортные данные
________________________________
Участие в деятельности и/или капитале других юридических лиц
|
1.23.
|
Сотрудник организации, ответственный за взаимодействие с Банком
|
_________________________________
Ф.И.О полностью
_________________________________
Должность
_________________________________
Контактный телефон, факс и электронная почта
|
1.24.
|
Уставный капитал
|
Указываются:
размер объявленного уставного капитала, млн. рублей ____________________________
размер оплаченного уставного капитала, млн. рублей ______________________________
количество акций _______________
количество обыкновенных акций _______________________________
количество привилегированных акций _______________________________
|
1.25.
|
Данные о наличии неудовлетворенных обязательств (претензий) в соответствии с судебными решениями перед государственными органами, физическими и юридическими лицами
|
Указываются наименования организаций и характеристика неисполненных обязательств
_________________________________
|
1.26.
|
Данные о наличии задолженности по налогам и иным обязательным платежам в бюджетные и внебюджетные фонды
|
_________________________________
|
1.27.
|
Данные о судебных разбирательствах, сумма требований по которым превышает 3,000,000 рублей, за последние 3 года
|
Указываются наименования сторон, характеристика судебного разбирательства, включая стадию рассмотрения
_________________________________
|
1.28.
|
Сведения о всей цепочке собственников (включая конечных бенефициаров) и органах управления Получателей средств, залогодателей и поручителей
|
Сведения представляются по установленной форме
|
________________________________(наименование Участника проекта)
|
________________________________(наименование должности)
|
________________________(подпись)
_______________________(инициалы и фамилия)
|
(место для печати)
|
Дата заполнения: « » 20 года
Раздел 2. Общая информация о проекте2
2.1.
|
Цель проекта
|
_________________________________
|
2.2.
|
Ожидаемый результат
|
_________________________________
|
2.3.
|
Тип проекта
|
строительство с «нуля»
реконструкция
модернизация
выпуск новой продукции на действующем производстве
расширение действующего производства
иное _________________________
|
2.4.
|
Краткое описание сути проекта
|
_________________________________
|
2.5.
|
Место реализации инвестиционного проекта
|
Место расположения (регистрации) объекта инвестирования
_________________________________
|
2.6.
|
Информация о степени проработки проекта
|
Указываются:
дата и уровень принятия решения о необходимости реализации проекта
_________________________________
степень готовности проектной документации (приводится список имеющейся документации по проекту), в том числе наличие необходимых экспертных заключений по проекту, предусмотренных законодательством РФ (налоговых, юридических, экологических, технико-экономических и иных)
_________________________________
перечень ранее проведенных и осуществляемых в настоящее время мероприятий по реализации проекта
_________________________________
|
2.7.
|
Наличие договоренностей между Участниками проекта
|
Указывается какие письменные договоренности с Участниками проекта были достигнуты на момент заполнения Инвестиционной заявки (в том числе, предварительные).
При этом приводится список подтверждающих документов (например, соглашения о намерениях).
В качестве предварительных договорённостей могут рассматриваться предложения о технических, технологических и качественных характеристиках работ, индикативные предложения по финансированию и иные предложения от Основных участников проекта.
_________________________________
|
Раздел 3. Направленность проекта и его отраслевая принадлежность
3.1.
|
Проект направлен на:
(допускается указание более одного варианта ответа)
|
устранение инфраструктурных ограничений экономического роста Российской Федерации
развитие инноваций
повышение эффективности использования природных ресурсов
охрану окружающей среды
улучшение экологической обстановки
экспорт товаров и услуг (более 50% выручки проекта поступает от реализации за пределами территории Российской Федерации товаров, работ, услуг, производимых/оказываемых российским юридическим лицом на территории Российской Федерации; или от оказания работ/ услуг российским юридическим лицом за пределами территории Российской Федерации или на территории Российской Федерации иностранному физическому лицу и/или иностранному юридическому лицу и/или не являющейся юридическим лицом по праву иностранного государства иностранной организации)
повышение энергоэффективности
иное _________________________
|
3.2.
|
Краткое обоснование соответствия проекта вышеуказанным направлениям
|
Обоснование приводится в свободной форме
_________________________________
|
3.3.
|
Проект реализуется в следующих отраслях
(проект может реализовываться в нескольких отраслях):
|
авиастроение
ракетно-космический комплекс
судостроение
электронная промышленность
атомная промышленность
транспортное машиностроение
специальное машиностроение
энергетическое машиностроение
металлургия (производство специальных сталей)
деревообрабатывающая промышленность
оборонно-промышленный комплекс
агропромышленный комплекс
стратегические компьютерные технологии и программное обеспечение
информационно-коммуникационные системы
медицинская техника и фармацевтика
проект предусматривает производство товаров и/или оказание услуг, создающих условия для развития выше перечисленных отраслей
иное _________________________
|
3.4.
|
Обоснование отнесения проекта вышеуказанной отрасли (отраслям)
|
Краткое обоснование в свободной форме. Обязательно приводится код(коды) из Общероссийского классификатора видов экономической деятельности, которому соответствует проект
_________________________________
|
Раздел 4. Влияние реализации проекта на экономику и общество Российской Федерации
4.1.
|
Реализация проекта соответствует приоритетам развития Российской Федерации и субъектов Российской Федерации
|
Да
Нет
Если ответ «Да», то укажите, согласно каким программам, концепциям развития, иным нормативно-правовым актам органов власти Российской Федерации и/или субъектов Российской Федерации
_________________________________
|
4.2.
|
Каким из перечисленных критериев общегосударственного значения соответствует проект
|
реализация проекта основана на механизмах государственно-частного партнерства
реализация проекта будет финансироваться, в том числе, из средств Инвестиционного фонда Российской Федерации
реализация проекта запланирована в рамках федеральной целевой программы, региональной программы, иного нормативно-правового акта органов власти Российской Федерации и/или субъектов Российской Федерации, в рамках которого предусмотрено финансирование проекта из федерального и/или регионального бюджета
проект направлен на создание объектов инфраструктуры и иных объектов, предназначенных для обеспечения функционирования особых экономических зон
по согласованию с Банком, иные основания отнести проект к имеющим общегосударственное значение
|
4.3.
|
Обоснование соответствия проекта вышеуказанным критериям в пункте 4.2.
|
Обоснование указывается в свободной форме
_________________________________
|
4.4.
|
Бюджетная и макроэкономическая эффективность проекта
|
4.4.1
|
Бюджетный эффект от реализации проекта положителен (проект бюджетно эффективен)3
|
Да
Нет
Дополнительно указываются:
формула расчета бюджетного эффекта
_________________________________
какие бюджетные доходы и расходы учитывались при расчете бюджетной эффективности, их величина
_________________________________
размер бюджетного эффекта
_________________________________
значения (диапозон значений) и способ определения бюджетной ставки дисконтирования
_________________________________
|
4.4.2
|
Социально-экономический эффект проекта положителен (проект макроэкономически эффективен)4
|
Да
Нет
Дополнительно указываются:
метод оценки социально-экономического эффекта (формула расчета социально-экономического эффекта и его размер в рублях (если рассчитывался) и/или описание качественных подходов к его оценке)
_________________________________
какие положительные и отрицательные социально-экономические компоненты социально-экономического эффекта учитывались при его расчете, с указанием единиц измерения
_________________________________
|
4.5.
|
Финансировались ли в России, по информации Инициатора проекта, коммерческими финансовыми институтами/ банками развития ранее аналогичные проекты в отраслях экономики, указанные в разделе 3.3. Инвестиционной заявки
|
Да
Нет
Если ответ «Да», то указываются проекты и детально описываются условия их финансирования
Дополнительно может быть приложено соответствующее заключение независимого финансового консультанта или иная подтверждающая информация
_________________________________
|
4.6.
|
Может ли проект, по информации Инициатора проекта, быть профинансирован коммерческими финансовыми институтами
|
Да
Нет
Если нет, то в свободной форме перечислить причины полученного/ ожидаемого отказа от коммерческих финансовых институтов финансировать проект.
Дополнительно может быть приложено соответствующее заключение независимого финансового консультанта или иная подтверждающая информация
_________________________________
|
4.7.
|
Готовы ли коммерческие финансовые институты, по информации Инициатора проекта, финансировать проект при условии участия в нем Банка
|
Да
Нет
Если ответ «Да», то укажите:
какие именно коммерческие финансовые институты могут принять участие в финансировании проекта
_________________________________
условия их участия в проекте
_________________________________
Дополнительно может быть приложено заключение независимого финансового консультанта иная подтверждающая информация о возможности финансирования проекта коммерческими финансовыми институтами при условии участия в нем Банка
_________________________________
|
4.8.
|
Укажите, почему участие Банка в финансировании проекта не нанесет ущерба интересам коммерческих финансовых институтов
|
Краткое обоснование в свободной форме
_________________________________
| |
