ГОССЛУЖАЩИЙ ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ Приложение 4
к указу Мэра Москвы
от 7 сентября 2009 г. № 65-УМ
В Управление государственной службы и кадров Правительства Москвы (указывается наименование кадрового подразделения государственного органа города Москвы)
СПРАВКА о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лиц, замещающих государственные должности города Москвы и должности государственной гражданской службы города Москвы
Я, Иванов Иван Иванович
1 января 1968 г.р.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) Аппарат Мэра и Правительства Москвы
заместитель начальника управления …
(место службы и занимаемая должность) проживающий по адресу: г. Москва, Смольная ул., д. 20, кв. 7
(адрес места жительства)
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20
| 12
| г. по 31 декабря
| 20
| 12
| г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках,
| ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
Раздел 1. Сведения о доходах 1
№ п/п
| Вид дохода
| Величина дохода 2 (руб.)
| 1
| 2
| 3
| 1
| Доход по основному месту работы
| 1 000 000 *
| 2
| Доход от педагогической деятельности
| 120 000
| 3
| Доход от научной деятельности
| 84 000
| 4
| Доход от иной творческой деятельности
| не имею
| 5
| Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
| 10 000
| 6
| Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
| 100 000
| 7
| Иные доходы (указать вид дохода):
|
|
| 1) продажа автомобиля
| 600 000
|
| 2) компенсация за неиспользованную санаторно-курортную путевку
| 70 400
|
| 3) от сдачи в аренду нежилого помещения
| 200 000
|
| 4) страховые выплаты по временной нетрудоспособности
| 20 000
|
| 5) выплаты по страхованию (КАСКО)
| 80 000
|
| 6) от сдачи в аренду жилого помещения, находящегося в общей совместной собственности с Ивановой Т.Н.
| 60 000
|
| 7)
|
| 8
| Итого доход за отчетный период
| 2 344 400
| _________________
1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
* в том числе пособие выплачиваемое по основному месту работы в связи с рождением ребенка.
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
№ п/п
| Вид и наименование
имущества
| Вид собственности 1
| Место нахождения
(адрес)
| Площадь (кв. м)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 1
| Земельные участки 2:
|
|
|
|
| 1) дачный земельный участок
2) земельный участок
| общая (долевая) - ⅓ общая (совместная)
с Ивановой Т.Н.
| Московская область,
Дмитровский район,
Куликовское
сельское поселение,
село Куликово, уч. 26 Французская
республика, г. Париж,
ул. Риволи, д. 15
| 1 200 600
|
| 3)
|
|
|
| 2
| Жилые дома:
|
|
|
|
| 1) жилой дом
| общая (совместная)
с Ивановой Т.Н.
| Французская
республика, г. Париж,
ул. Риволи, д. 15
| 80
|
| 2)
|
|
|
|
| 3)
|
|
|
| 3
| Квартиры:
|
|
|
|
| 1) квартира
2) квартира
| индивидуальная
общая (совместная)
с Ивановой Т.Н.
| г. Москва,
ул. Брестская, д. 33, стр. 2, кв. 71 Московская область,
г. Королев, ул. Ленина, д. 2.
| 62
75
|
| 3)
|
|
|
| 4
| Дачи:
|
|
|
|
| 1) дачный дом
| общая (долевая) - ⅓
| Московская область,
Дмитровский район,
Куликовское сельское
поселение,
село Куликово, уч. 26
| 100
|
| 2)
|
|
|
|
| 3)
|
|
|
| 5
| Гаражи:
|
|
|
|
| 1) машиноместо
2) гараж-бокс
| индивидуальная
индивидуальная
| г. Москва,
ул. Брестская, д. 33 стр. 2 г. Москва,
ул. Яна Райниса, вл. 5
| 20
18
|
| 3)
|
|
|
| 6
| Иное недвижимое
имущество:
|
|
|
|
| 1) нежилое помещение, подвал жилого дома
| общая (долевая) – 1/8
| г. Москва,
ул. Яна Райниса, вл. 5
| 25
|
| 2)
|
|
|
|
| 3)
|
|
|
| _________________
1 Указывается вид собственности (индивидуальная – когда имущество находится в единоличной собственности лица, представляющего сведения об имуществе, или общая – когда имущество находится в собственности лица, представляющего сведения об имуществе, и иных лиц с определением доли каждого в праве собственности (долевая собственность) или без определения таких долей (совместная собственность)); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, представляющего сведения об имуществе.
2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ 2.2. Транспортные средства
№ п/п
| Вид и марка транспортного средства
| Вид собственности 1
| Место регистрации
| 1
| 2
| 3
| 4
| 1
| Автомобили легковые:
1) ВАЗ 21075
2) Opel Astra 1.6 i
| индивидуальная
индивидуальная
| 1 отд. МОТОТРЭР ГИБДД
УВД по ЮАО г. Москвы 1 отд. МОТОТРЭР ГИБДД
УВД по ЮАО г. Москвы
| 2
| Автомобили грузовые:
|
|
|
| 1) Ford Cargo
| индивидуальная
| 1 отд. МОТОТРЭР ГИБДД
УВД по ЮАО г. Москвы
|
| 2)
|
|
| 3
| Автоприцепы:
| не имею
|
|
| 1)
|
|
|
| 2)
|
|
| 4
| Мототранспорные средства:
| не имею
|
|
| 1)
|
|
|
| 2)
|
|
| 5
| Сельскохозяйственная техника:
| не имею
|
|
| 1)
|
|
|
| 2)
|
|
| 6
| Водный транспорт:
|
|
|
| 1) лодка моторная «Мастер» | индивидуальная
| ГИМС МЧС России
по г. Москвы
|
| 2)
|
|
| 7
| Воздушный транспорт:
| не имею
|
|
| 1)
|
|
|
| 2)
|
|
| 8
| Иные транспортные средства:
| не имею
|
|
| 1)
|
|
|
| 2)
|
|
| _________________
1 Указывается вид собственности (индивидуальная – когда имущество находится в единоличной собственности лица, представляющего сведения об имуществе или общая – когда имущество находится в собственности лица, представляющего сведения об имуществе, и иных лиц с определением доли каждого в праве собственности (долевая собственность) или без определения таких долей (совместная собственность)); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, представляющего сведения об имуществе. ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
№ п/п
| Наименование и адрес банка или иной кредитной
организации
| Вид и валюта счета 1
| Дата
открытия
счета
| Номер счета
| Остаток на счете 2 (руб.)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 1
| ОАО «Банк Москвы»,
отделение «Тверская, 13», 125032, г. Москва,
ул. Тверская, д. 13
| текущий,
в рублях
| 06.06.2008
| указывается
20-значный
номер счета
(транзитный банковский счет)
| 30 000
| 2
| ОАО «Сбербанк России», Тверское отделение 7982/0411, 125032, г. Москва, ул. Тверская, д. 13
| депозитный вклад,
в евро
| 07.07.2008
| указывается
20-значный
номер счета
| 400 000
| 3
| ОАО «Банк ВТБ», 119121, ул. Плющиха, д. 37, г. Москва,
| текущий,
в рублях
| 08.08.2008
| указывается
20-значный
номер счета
| 1000
| _________________
1 Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
№ п/п
| Наименование и организационно-правовая форма организации 1
| Место нахождения организации (адрес)
| Уставный капитал 2 (руб.)
| Доля
участия 3
| Основание
участия 4
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 1
| ОАО «Газпром»
| г. Москва,
ул. Наметкина,
д. 16
|
118 367 564 500
| 0,0004 %
60 000 акций, номинальной стоимостью
6 руб./шт
| Свидетельство о праве на
наследство по закону V-Т 123456 от 09.09.2008
| 2
|
|
|
|
|
| 3
|
|
|
|
|
| 4
|
|
|
|
|
| 5
|
|
|
|
|
| _________________
1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ 4.2. Иные ценные бумаги
№ п/п
| Вид ценной
бумаги 1
| Лицо, выпустившее ценную бумагу
| Номинальная величина
обязательства (руб.)
| Общее
количество
| Общая
стоимость 2 (руб.)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 1
| облигации
| ОАО Банк
«Петрокоммерц», 127051, Москва,
ул. Петровка, д. 24, стр. 1
| 5 000
| 10
| 50 000
| 2
| простой вексель
| АКБ МОСОБЛБАНК ОАО, 109028, Москва,
ул. Солянка, д.3, стр.2
| 10 000
| 10
| 100 000
| 3
|
|
|
|
|
| 4
|
|
|
|
|
| 5
|
|
|
|
|
| 6
|
|
|
|
|
|
Итого по разделу 4 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),
________________________________510 000__________________________________________.3 _________________
1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе “Акции и иное участие в коммерческих организациях”.
2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях, определяется, как совокупная стоимость акций и иного участия в коммерческих организациях (подраздел 4.1. настоящего раздела) и иных ценных бумаг (подраздел 4.2. настоящего раздела). Стоимость акций и иного участия в коммерческих организациях рассчитывается как сумма построчных произведений сведений ячеек по столбцам 4 и 5 таблицы подраздела 4.1. настоящего раздела в отдельности. Стоимость иных ценных бумаг рассчитывается как сумма сведений ячеек столбца 6 таблицы подраздела 4.2. настоящего раздела.
ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1
№ п/п
| Вид
имущества 2
| Вид и сроки
пользования 3
| Основание
пользования 4
| Место нахождения
(адрес)
| Площадь (кв. м)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 1
| квартира
| безвозмездное пользование
с 2006 г.
| фактическое предоставление
(регистрация)
| г. Москва, Смольная ул., д. 20, кв. 7
| 100
| 2
| земельный
участок под гаражом
| аренда
(долгосрочная)
с 2008 г. по 2058 г.
| Договор аренды № 5555
от 1.10.2007г.
| г. Москва,
ул. Яна Райниса, вл. 5
| 18
| 3
| нежилое
помещение, подвал жилого дома
| безвозмездное пользование – 7/8
с 2008 г.
| фактическое
предоставление
| г. Москва,
ул. Яна Райниса, вл. 5
| 25
| _________________
1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ 5.2. Прочие обязательства 1
№ п/п
| Содержание
обязательства 2
| Кредитор
(должник)3
| Основание
возникновения 4
| Сумма обязательства 5 (руб.)
| Условия
обязательства 6
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 1
| автокредит
| ОАО
«БИНБАНК», 121471, г. Москва, ул. Гродненская, д. 5а
| договор
от 10.10.2008
№ 0000006
| 500 000
| 10 %
| 2
| рассрочка
платежа
| ГУП «Мосгортранс», Москва, 115035, Раушская набережная, д. 22/21, стр. 1
| договор купли-продажи от 11.11.2008 № 0000000007
| 462 500
| без %
| Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
“
|
| ”
|
| 20
| 12
| г.
| ПОДПИСЬ
|
|
|
|
|
|
|
| (подпись лица, замещающего государственную должность города Москвы/должность государственной гражданской службы города Москвы)
| Ф.И.О. и ПОДПИСЬ
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
_________________
1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
2 Указывается существо обязательства (заем, кредит, доверительное управление имуществом и другие).
3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, доверительный управляющий, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства. |