Полис страхования от несчастных случаев

Скачать 41.68 Kb.

Название	Полис страхования от несчастных случаев
Тип	Документы

filling-form.ru > Договоры > Документы

Приложение 2

к Акции «Прививка Страховым Полисом – Клещ 2014»

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ

ПОЛИС

страхования от несчастных случаев
Серия __НСБ__ № ___000001___ от «_03_» ___мая___ 20_14_г.
Настоящий полис удостоверяет факт заключения договора страхования на условиях, изложенных в тексте настоящего Полиса и действующих Правилах страхования от несчастных случаев и болезней.
СТРАХОВЩИК: ОАО «Национальная страховая компания ТАТАРСТАН», 420094, г.Казань,

ул.Чуйкова, д.2, блок «Б», тел. (843) 2-721-521, Лицензия С № 3116 16 ФССН

СТРАХОВАТЕЛЬ:

Ф.И.О.: *Смирнов Олег Павлович*	Домашний адрес: *г.Казань, ул.Серова, 5-18*
Дата рождения: *17.02.1967г.*	Телефон: *---*
Паспорт: серия *00 00* № *000000* выдан *УВД Московского р-на г.Казани 13.02.2002г.*

ЗАСТРАХОВАННЫЙ (если не совпадает со Страхователем):

Ф.И.О.: *Тот же*	Домашний адрес:
Дата рождения:	Телефон:
Паспорт: серия № выдан

ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ: имущественные интересы, связанные со снижением (временным или постоянным) дохода и (или) дополнительными расходами в связи с травматическим повреждением или смертью Застрахованного вследствие несчастного случая.
ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ:

Ф.И.О.: Смирнов Олег Павлович

Дата рождения: 17.02.1967г.

СТРАХОВЫЕ РИСКИ: (нужное отметить) СТРАХОВАЯ СУММА:

1. Травматическое повреждение Застрахованного вследствие несчастного случая (п.3.2.1 Правил)	---
2. Временная нетрудоспособность (временное расстройство здоровья) Застрахованного вследствие несчастного случая (п.3.2.2 Правил)	---
3. Инвалидность Застрахованного вследствие несчастного случая (п.3.2.4 Правил)	---
4. Смерть Застрахованного вследствие несчастного случая (п.3.2.6 Правил)	---
Единая страховая сумма на все риски, включенные в договор страхования	20 000 руб.

ОБЩАЯ СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ в сумме _____58 (пятьдесят восемь) руб. 00 коп.______________________

п

одлежит оплате: Единовременно № пл/д __000000__ от «_03_» __мая__ 20_14_г.

В два платежа

Первый страховой взнос в сумме ____________________ _________________________________________________ внесен «______» _______________________ 20_____ г.	Второй страховой взнос в сумме _____________________ _________________________________________________ внести до «______» _______________________ 20_____ г.
№ пл/д ________________ от «___» ____________ 20__ г.	При неуплате страхового взноса в установленные сроки действие договора прекращается

УСЛОВИЯ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ при наступлении страхового случая:

По риску 1	Определенный % от страховой суммы, установленной для данного риска, в соответствии с Таблицей страховых выплат по риску травматического повреждения вследствие несчастного случая
По риску 2	_________% от страховой суммы, установленный для данного риска, за каждый день нетрудоспособности, начиная с _______ -го дня
По риску 3	При установлении 1 гр. инвалидности - 100%, 2 гр. инвалидности - 80%, 3 гр. инвалидности - 60%, категории «ребенок-инвалид» - 100% страховой суммы, установленной для данного риска.
По риску 4	100% страховой суммы, установленной для данного риска

СРОК ДЕЙСТВИЯ ПОЛИСА: с «__04__» __мая__ 20_14_ г. по «_30_» ___июня___ 20 _14_ г.

ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ: Страхование на случай заболевания клещевым энцефалитом

Страховая защита действует: 24 часа в сутки да нет Во время занятий спортом да нет

иное (в соответствии с п.5.8 Правил) указать:

С условиями страхования ознакомлен и согласен.

Правила получил

СТРАХОВАТЕЛЬ ОТ ИМЕНИ СТРАХОВЩИКА

_____________________________ _________________________________

(подпись) М.П. (подпись, фамилия)

Похожие:

	Договор коллективного страхования от несчастных случаев Правилами страхования от несчастных случаев и болезней от 09. 07. 2010 г. (далее по тексту – Правила) (Приложение №1 к Договору),...		Договор коллективного страхования от несчастных случаев Правилами страхования от несчастных случаев и болезней от 09. 07. 2010 г. (далее по тексту – Правила) (Приложение №1 к Договору),...
	Страхование от нс страхование от несчастных случаев Страхование от несчастных случаев — вид личного страхования. Предназначено для возмещения ущерба, вызванного потерей здоровья или...		Правила добровольного страхования от несчастных случаев и болезней Договору страхования лиц, в соответствии с которыми Страховщик производит страховые выплаты в пользу самого застрахованного лица...
	Методические материалы в помощь работодателям и работникам при расследовании... Фонда социального страхования РФ (страховщиком) страховым, что, в свою очередь, дает право пострадавшему получать обеспечение по...		Задачи обязательного социального страхования от несчастных случаев... Статья 1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. №125-фз «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве...
	Памятка к договору страхования от несчастных случаев и болезней №1510000-00001340/13... Объединение организаций профсоюзов «Мурманский областной совет профессиональных союзов» заботится о своих членах и заключил с ООО...		Методические рекомендации по расследованию несчастных случаев ...
	Методическое пособие страхователю по обязательному социальному страхованию... Фонда социального страхования РФ на основании нормативных актов и практики совместной работы с Государственной инспекцией труда в...		Организации работы по расследованию и учету несчастных случаев с... Госкомитета СССР по народному образованию №639 от 01. 01. 1990 года, организации работы по расследованию и учету несчастных случаев...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru

Полис страхования от несчастных случаев

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ

Единая страховая сумма на все риски, включенные в договор страхования

По риску 1

Правила получил

СТРАХОВАТЕЛЬ ОТ ИМЕНИ СТРАХОВЩИКА

Похожие: