Наименование органа (поставщика социальных услуг), в который предоставляется заявление)
Скачать 222.9 Kb.
|
| (наименование органа (поставщика социальных услуг), в который предоставляется заявление) от (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
(реквизиты документа, удостоверяющего личность) (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации) (контактный телефон, e-mail (при наличии)) от 1 (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении социальных услуг Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания оказываемые ____________________________________________________________________ (указывается форма социального обслуживания) ________________________________________________________________________________ (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг) Нуждаюсь в социальных услугах: _____________________________________________ (указываются желаемые социальные услуги ________________________________________________________________________________ и периодичность их представления) В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам 2: ________________________________________________________________________________ (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить _______________________________________________________________________________. условия жизнедеятельности гражданина) Условия проживания и состав семьи: . (указываются условия проживания и состав семьи) Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг 3: ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в регистр получателей социальных услуг: . (согласен/не согласен)
Главное государственное управление социальной защиты населения Псковской области Индивидуальная программа предоставления социальных услуг __________________________ №______________________ (дата составления) 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________;
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ___________________________________________________________________; 7.Контактный e-mail (при наличии)_____________________________________. 8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________ . 9. Форма социального обслуживания ___________________________________. 10. Виды социальных услуг: I. Социально-бытовые
II. Социально-медицинские
III. Социально-психологические
IV. Социально-педагогические
V. Социально-трудовые
VI. Социально-правовые
VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект и т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения. При заполнении строк о сроке предоставления социальной услуги указывается дата начала ее предоставления и дата окончания. При заполнении строк о выполнении социальной услуги поставщиком социальных услуг указывается: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена» (с указанием причины). 8. Условия предоставления социальных услуг1:____________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Получатель социальных услуг имеет право на соблюдение иных условий предоставления социальных услуг по формам социального обслуживания, установленных законодательством Российской Федерации. 9. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
10. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
11. Мероприятия по социальному сопровождению:
С содержанием Индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен____________________________________________________________ (подпись получателя социальных услуг или его законного представителя4, расшифровка подписи) Уполномоченный орган исполнительной власти области в сфере социального обслуживания ____________________________________________________________________ (подпись лица, уполномоченного на подписание индивидуальной программы предоставления социальных ____________________________________________________________________ услуг, расшифровка подписи) Примерная форма договора о предоставлении социальных услуг __________________________ «_____» _________ 20___года (место заключения договора) №__________________________ ____________________________________________________________________ (полное наименование поставщика социальных услуг) именуемый в дальнейшем «Исполнитель», в лице _________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________________, действующий на основании уполномоченного представителя Исполнителя) ___________________________________________________________________, (основание правомочия: устав, доверенность, др.) с одной стороны, и ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, признанного нуждающимся ________________________________________________, именуемый в дальнейшем «Заказчик», в социальном обслуживании) действующий на основании документа, удостоверяющего личность Заказчика: ____________________________________________________________________ (наименование и реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личность) _____________________________________________, проживающий по адресу: ____________________________________________________________________ ( указывается адрес места проживания) в лице5 _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя Заказчика действующего на основании _____________________________________________________________, (основание правомочия: решение суда и др.) документ, удостоверяющий личность законного представителя Заказчика ________________________________________________________________________________________________ (наимевание и реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личностью) _______________________________________________________________________________________________, проживающий по адресу: ______________________________________________ _____________________________________________, с другой стороны, (далее – ( указывается адрес места жительства) при совместном упоминании – Стороны), заключили настоящий договор (далее – договор) о нижеследующем. I. Предмет договора 1. Заказчик поручает, а Исполнитель обязуется оказать социальные услуги (далее – Услуги) Заказчику на основании индивидуальной программы предоставления социальных услуг (далее — индивидуальная программа), являющейся неотъемлемой частью настоящего договора, а Заказчик обязуется оплачивать указанные услуги, за исключением случаев, когда законодательством о социальном обслуживании граждан предусмотрено предоставление социальных услуг бесплатно. 2. Предоставление Услуг Заказчику осуществляется в соответствии с порядком предоставления социальных услуг, утвержденным приказом Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области от 21.11.2014 №365 (далее -Порядок предоставления услуг). 3. Сроки и условия предоставления конкретной Услуги устанавливаются в соответствии со сроками, предусмотренными для предоставления соответствующих услуг индивидуальной программой. 4. Место оказания услуг: _________________________________________. (указывается адрес места оказания услуг) ____________________________________________________________________ 5. По результатам оказания Услуг Исполнитель представляет Заказчику Акт сдачи-приемки оказанных Услуг, подписанный Исполнителем, в 2-х экземплярах, составленный по форме, согласованной сторонами, который является неотъемлемой частью настоящего договора. II. Стоимость Услуг, сроки и порядок их оплаты
а) при предоставлении социальных услуг на дому или в полустационарной форме социального обслуживания Заказчик:
б) при предоставлении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания Заказчик:
При предоставлении Услуг, оказываемых в стационарной форме социального обслуживания, плата так же может осуществляться:
III. Права и обязанности сторон
а) предоставлять Заказчику Услуги в соответствии с индивидуальной программой, условиями настоящего договора и в соответствии с Порядком предоставления услуг; б) предоставлять бесплатно в доступной форме Заказчику (законному представителю Заказчика) информацию о его правах и обязанностях, о видах социальных услуг, которые оказываются Заказчику, сроках, порядке и об условиях их предоставления, о тарифах на эти услуги, их стоимости для Заказчика либо о возможности получения их бесплатно; в) использовать информацию о Заказчике в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации о персональных данных требованиями о защите персональных данных; г) обеспечивать Заказчику возможность свободного посещения его законными представителями, адвокатами, нотариусами, представителями общественных и (или) иных организаций, священнослужителями, а также родственниками и другими лицами в дневное и вечернее время; д) обеспечивать сохранность личных вещей и ценностей Заказчика; е) своевременно информировать Заказчика в письменной форме об изменении порядка и условий предоставления Услуг, предусмотренных настоящим договором, а также их оплаты; ж) вести учет Услуг, оказанных Заказчику; з) исполнять иные обязанности в соответствии с нормами действующего законодательства. 15. Исполнитель имеет право: а) отказать в предоставлении Услуг Заказчику в случае нарушения им условий настоящего договора, а также в случае, возникновения у Заказчика, получающего Услуги в стационарной форме социального обслуживания, медицинских противопоказаний, указанных в заключении уполномоченной медицинской организации; б) требовать от Заказчика соблюдения условий настоящего договора, а также соблюдения правил внутреннего распорядка для получателей социальных услуг; в) получать от Заказчика информацию (сведения, документы), необходимые для выполнения своих обязательств по настоящему договору. В случае непредставления либо неполного предоставления Заказчиком такой информации (сведений, документов), Исполнитель вправе приостановить исполнение своих обязательств по настоящему договору до предоставления требуемой информации (сведений, документов); г) в одностороннем порядке изменить размер оплаты Услуг, установленный в разделе III настоящего договора, в случае изменения среднедушевого дохода Заказчика и (или) предельной величины среднедушевого дохода, установленной законом субъекта Российской Федерации, известив об этом письменно Заказчика в течение двух дней со дня таких изменений. 16. Исполнитель не вправе передавать исполнение обязательств по договору третьим лицам. 17. Заказчик обязан: а) соблюдать сроки и условия настоящего договора; б) предоставлять в соответствии с нормативными правовыми актами области сведения и документы, необходимые для предоставления социальных услуг, предусмотренные Порядком предоставления услуг, а также сведения и документы для расчета среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно в целях реализации Федерального закона «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» и Закона области от 06.11.2014 г. № 1438-ОЗ «Об отдельных вопросах регулирования социального обслуживания граждан в Псковской области»; в) своевременно информировать Исполнителя об изменении обстоятельств, обусловливающих потребность в предоставлении социальных услуг, влияющих на размер среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно в целях реализации Федерального закона «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» и Закона области от 06.11.2014 г. № 1438-ОЗ «Об отдельных вопросах регулирования социального обслуживания граждан в Псковской области»; г) оплачивать Услуги в объеме и на условиях, которые предусмотрены настоящим договором; д) информировать в письменной форме Исполнителя о возникновении (изменении) обстоятельств, влекущих изменение (расторжение) настоящего договора; е) уведомлять в письменной форме Исполнителя об отказе от получения Услуг, предусмотренных договором; ж) соблюдать порядок предоставления социальных услуг соответствующий форме социального обслуживания, а также правила внутреннего распорядка для получателей социальных услуг; з) сообщать Исполнителю о выявленных нарушениях порядка предоставления социальных услуг, утвержденного уполномоченным органом государственной власти. 18. Заказчик имеет право: а) на уважительное и гуманное отношение; б) на получение бесплатно в доступной форме информации о своих правах и обязанностях, видах социальных услуг, которые будут оказаны Заказчику в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг, сроках, порядке и об условиях их предоставления, о тарифах на эти услуги, их стоимости для Заказчика; в) на отказ от предоставления социальных услуг; г) на защиту своих прав и законных интересов в соответствии с законодательством; д) на обеспечение условий пребывания в организациях социального обслуживания, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, а также на надлежащий уход; е) на свободное посещение законными представителями, адвокатами, нотариусами, представителями общественных и (или) иных организаций, священнослужителями, а также родственниками и другими лицами в дневное и вечернее время; ж) на защиту своих персональных данных при использовании их Исполнителем; з) на сохранность личных вещей и ценностей Заказчика при нахождении у Исполнителя; и) потребовать расторжения настоящего Договора при нарушении Исполнителем условий настоящего Договора. IV. Основания изменения и расторжения договора 19. Условия, на которых заключен настоящий договор, могут быть изменены либо по соглашению Сторон, либо в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. 20. Настоящий договор может быть расторгнут по соглашению Сторон. По инициативе одной из Сторон договор может быть расторгнут по основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации. 21. Договор считается расторгнутым со дня письменного уведомления Исполнителем Заказчика об отказе от исполнения договора, если иные сроки не установлены настоящим договором. V. Ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору 22. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору в соответствии с законодательством Российской Федерации. VI. Срок действия договора и другие условия 23. Настоящий договор вступает в силу со дня его подписания Сторонами (если иное не указано в Договоре) и действует до _____________________. (указать срок) 24. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу. VII. Адрес (место нахождения), реквизиты и подписи Сторон
1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина. 2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ “Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации”. 3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ “Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации”. 1) Указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы социального обслуживания. Условия предоставления социальных услуг указываются поставщиком социальных услуг. 2) Получатель социальных услуг, родители, опекуны, попечители, иные законные представители несовершеннолетних детей 3) Организация, оказывающая социальное сопровождение ставит отметку: «выполнено», «выполнено частично», «не выполнено» (с указанием причины). 4) Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись 5) Заполняется в случае заключения договора законным представителем гражданина, признанного нуждающимся в социальном обслуживании | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |  | В строке «наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации» указывается наименование территориального... | |
| Изационно–правовой формы и (или) индивидуальными предпринимателями, осуществляющими социальное обслуживание (далее – поставщики социальных... | | В строке «наименование территориального органа пфр» указывается наименование территориального органа пфр, в который подается заявление... |
| В строке «наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации» указывается наименование территориального... | | В строке «наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации» указывается наименование территориального... |
| В адресной части Заявления указываются наименование и код территориального органа пфр, в который представляются Заявление и другие... | | ... |
| Руководство пользователя для сотрудника Поставщика социальных услуг для населения Ленинградской области | | В адресной части Заявления указываются наименование и код территориального органа пфр, в который представляются Заявление и другие... |