Предъявляются оригиналы следующих документов
Скачать 36.2 Kb.
|
| ______________________________________ (наименование медицинской организации) адрес: _______________________________ от ___________________________________ (Ф.И.О. заявителя) адрес: ______________________________, телефон: ___________, факс: _________, адрес электронной почты: _____________ Заявление о выборе медицинской организации Я, _______________________________________________, ____ года рождения, (Ф.И.О. Заявителя) место рождения __________________________, гражданство: ____________________ документ, удостоверяющий личность: _______________________________________, зарегистрирован по адресу: _______________________________________________, фактически проживаю по адресу: ___________________________________________, № полиса обязательного медицинского страхования: _________________________, выдан: _____________________________________, в соответствии с п. 4 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 № 406н, заявляю о выборе следующей медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи: __________________________________________________________________________.(наименование и фактический адрес медицинской организации) Приложения: 1. Паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта. 2. Полис обязательного медицинского страхования. "___"__________ ____ г. _______________________ (подпись) Согласно п. 5 Порядка при подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов: 1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации: свидетельство о рождении; документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка; полис обязательного медицинского страхования ребенка; 2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше: паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта; полис обязательного медицинского страхования; 3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 "О беженцах": удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации; полис обязательного медицинского страхования; 4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации: паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; вид на жительство; полис обязательного медицинского страхования; 5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации: документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства; вид на жительство; полис обязательного медицинского страхования; 6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации: паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; полис обязательного медицинского страхования; 7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации: документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность; полис обязательного медицинского страхования; 8) для представителя гражданина, в том числе законного: документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя; 9) в случае изменения места жительства - документ, подтверждающий факт изменения места жительства. |
Похожие:
 | Для заключения договора Вам необходимо предоставить в ООО «мэк» копии следующих документов (при себе необходимо иметь оригиналы предоставляемых... | | Для заключения договора Вам необходимо предоставить в ООО «мэк» копии следующих документов (при себе необходимо иметь оригиналы предоставляемых... |
| Для включения объекта в договор Вам необходимо предоставить в ООО «мэк» копии следующих документов (при себе необходимо иметь оригиналы... | | Для включения объекта в договор Вам необходимо предоставить в ООО «мэк» копии следующих документов (при себе необходимо иметь оригиналы... |
 | Перед тем как подать документы в визовый центр, необходимо иметь документы – оригиналы и их копии. Менеджеры визового центра примут... | | В банк предоставляются оригиналы документов, либо копии, заверенные в установленном порядке |
| Документы предъявляются в оригинале для обозрения, к заявлению прилагаются ксерокопии всех документов | | При этом необходимо учесть, что рекомендованные к зачислению в указанные сроки представляют оригиналы документов. Лица, не представившие... |
| В банк предоставляются оригиналы всех документов вместе с копиями для заверения банком или копии, заверенные нотариально | | К претендентам на замещение вакантной должности заместителя начальника отдела №30 Управления предъявляются следующие требования |