Форма утверждена
приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 21 февраля 2014 г. N 136
АНКЕТА
гражданина, желающего принять ребенка
на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином) <1>
Сведения о гражданине
(на дату заполнения) _______Иванова Ольга Ивановна_____________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Пол __женский___ Дата рождения __01.02.1970г._______________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения __Оренбургская область, г. Оренбург__________________
(республика, край, область, населенный пункт)
__________________________________________________________________
Гражданство _РФ___________________________________________________
Семейное положение _замужем_(или одинокая, в разводе)_______________
Адрес (по месту постоянной регистрации) __460000, Оренбургская обл.,____
(с указанием почтового индекса)
_Первомайский район, п. Первомайский, ул. Советская, д.24, кв.1________
__________________________________________________________________
Адрес (по месту жительства) _460000, Оренбургская обл.,____
(с указанием почтового индекса)
_Первомайский район, п. Первомайский, ул. Советская, д.24, кв.1________
__________________________________________________________________;
Номер контактного телефона (факса) _8-9220000000_____________________
(с указанием междугородного кода)
Адрес электронной почты (при желании) _______________________________
Документ, удостоверяющий личность ____паспорт______________________
(вид документа)
серия __00_00___________ номер __123456_____________________________
_____ОВД г. Оренбурга 01.02.2010г.__________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем/опекуном (попечителем)
(заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) подготовлено:
(например) отделом образования администрации Первомайского района____________________________________________________________
(наименование органа)
__________________________________________________________________
дата _10.03.2014г.___________ номер __01-0000________________________;
количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью ____1_____.
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,
принять на воспитание в семью <2>
Пол ___жен., муж.___ Возраст от __1 года_______ до __3 ____________ лет
Состояние здоровья __без патологий в развитии______________________
Внешность: цвет глаз __________________ цвет волос ___________________
Иные пожелания _мусульманин или славянской внешности______________
Регионы <3>, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью: __Оренбургская область_____________________
"01" _августа___ 2014 г. подпись гражданина_____Иванова_______
Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, соответственно) <4>
__________________________________________________________________
(номер анкеты) <5>
Дата постановки на учет ____________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о гражданине ______________________________________________________
Информация о направлениях в организации для детей-сирот,
выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка,
и принятом им решении
Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей ____________________________________________
Дата выдачи направления ____________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа ___________________________________
__________________________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на
воспитание в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства,
договор о создании приемной семьи, патронатной семьи)
__________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен договор)
__________________________________________________________________
"___" ______________ 20___ г. N ___________
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине __________________________________________________________________
Дата прекращения учета: "___" _________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность.
<2> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.
<3> При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.
<4> Заполняется только в электронном виде.
<5> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер. |
