Сведения о получателе страховой выплаты (заявителе)

Сведения о получателе страховой выплаты (заявителе)

ф.и.о

     

ИНН

     

 Застрахованное лицо

 ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ

 выгодоприобретатель

 НАСЛЕДНИК ПО ЗАКОНУ

телефон (МОБ.)

     

телефон (ДОМ.)

     

e-mail

     

документ, удостоверяющий личность

вид документа

     

серия

     

номер

     

КЕМ выдан

     

дата выдачи

     

код подразделения

     

дата рождения

     

Место рождения

     

     

адрес регистрации

индекс

     

республика, край, округ, область, район

     

город, поселок, деревня, село

     

Улица

     

дом

     

корпус

     

квартира

     

ГРАЖДАНСТВО  рф  ИНОЕ

ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПРАВО ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА НА ПРЕБЫВАНИЕ (ПРОЖИВАНИЕ) В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

серия

     

номер

     

Дата начала действия

     

Дата окончания действия

     

ДАННЫЕ МИГРАЦИОННОЙ КАРТЫ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА

серия

     

номер

     

Дата начала ПРЕБЫВАНИЯ

     

Дата окончания ПРЕБЫВАНИЯ

     

ПРОШУ ПРОИЗВЕСТИ СТРАХОВУЮ ВЫПЛАТУ В СВЯЗИ С НАСТУПЛЕНИЕМ, предусмотренного в Договоре страхования СОБЫТИЯ

договор страхования	от	     		№	     
Застрахованное лицо	     					дата рождения	     
 Дожитие до установленной договором даты  Смерть Застрахованного лица от любых причин  Смерть в результате несчастного случая  первичное назначение инвалидности       группы от любых причин  первичное назначение инвалидности       группы в результате несчастного случая  освобождение от уплаты страховых взносов			 Причинение телесных повреждений в результате несчастного случая  Временная утрата трудоспособности  Госпитализация вследствие несчастного случая  Диагностирование критического заболевания (ОНКОЛОГИЯ)  диагностирование опасного заболевания (РАК, ИНФАРКТ МИОКАРДА, ИНСУЛЬТ, ТЕРМИНАЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ПАРАЛИЧ) или хирургическое вмешательство (АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ, ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ)

Сведения о событиИ, предусмотренноМ Договором страхования

Дата и время наступления события			     			     
			число, месяц, год			Часы, минуты
краткое описание страхового события			     
предполагаемый диагноз			     
место наступления несчастного случая			     
Описание и причины несчастного случая (заполняется в произвольной форме, но необходимо отразить: последовательность событий, характер травмы, степень ее тяжести, диагноз и меры, принятые по оказанию первой помощи)			     
Наименование и адрес медицинского учреждения (травматологического пункта, больницы), где оказывалась медицинская помощь			     
 амбулаторное лечение	С	     	ПО	     	 стационарное лечение		С	     	ПО	     
получали ли вы ранее страховые выплаты по этому же договору страхования									 да		 нет
Застрахованы ли Вы в других страховых компаниях (если да – указать наименование страховой компании, вид страхования и страховую сумму)      									 да		 нет

прошу причитающиеся мне средства

 направить в счет уплаты страховых взносов по договору страхования (полису):

договор страхования	от	     	№	     
Страховщик
страхователь	     

перевести на счет в банке в соотвествии с реквизитами:

Банковские реквизиты

Расч счет

     

банка

     

Наименование банка, отделение банка, город

корр счет

     

ИНН Банка

     

Бик

     

Номер счета заявителя

     

«__________»_________________20___ г. Подпись заявителя_______________________________

для подтверждения страхового случая К заявлению прилагаются документы*:		кол-во листов
	договор страхования (Полис)
	документ, удостоверяющий личность Застрахованного лица
	документ, удостоверяющий личность Заявителя и получателя выплаты
в связи со смертью Застрахованного лица:
	свидетельство о смерти Застрахованного лица, выданное органами ЗАГСа
	медицинское свидетельство о смерти (Форма N 106/у-08)
	акт судебно-медицинского исследования трупа или протокол патологоанатомического вскрытия
	справка/ выписка из протокола соответствующего органа МВД
	выписка из карты амбулаторного больного или копия карты амбулаторного больного
	выписка из карты стационарного больного или копия карты стационарного больного
	посмертный эпикриз (если смерть наступила в стационаре)
	акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1
	свидетельство о праве на наследство по закону в случае, если Выгодоприобретатель не был назначен
	документы о ходе и результатах уголовного, гражданского или административного производства
в связи с установлением застрахованному лицу группы инвалидности:
	справка медико-социальной экспертизы (МСЭ), подтверждающая факт установления инвалидности
	направление на медико-социальную экспертизу (форма 088/у-06)
	копия заключения (выписка из акта освидетельствования) бюро МСЭ, протокол проведения МСЭ
	справка из травмпункта (при первичном обращении в медицинское учреждение данного типа)
	справка/ выписка из протокола соответствующего органа МВД
	выписка из карты амбулаторного больного или копия карты амбулаторного больного
	выписка из карты стационарного больного или копия карты стационарного больного
	акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1
	акт о несчастном случае во время учебно-воспитательного процесса, составленный по форме Н-2
	копии листков нетрудоспособности, заверенные отделом кадров по месту работы Застрахованного лица
	результаты диагностических обследований
	документы о ходе и результатах уголовного, гражданского или административного производства
в связи причинением телесных повреждений в результате НС, временной утраты трудоспособности в результате НС, госпитализацией вследствие НС, диагностирования опасного заболевания или хирургического вмешательства:
	выписка из карты амбулаторного больного или копия карты амбулаторного больного
	выписка из карты стационарного больного или копия карты стационарного больного
	копия заключения (выписка из акта освидетельствования) бюро МСЭ, протокол проведения МСЭ
	справка из травмпункта (при первичном обращении в медицинское учреждение данного типа)
	справка/ выписка из протокола соответствующего органа МВД
	акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1
	акт о несчастном случае во время учебно-воспитательного процесса, составленный по форме Н-2
	копии листков нетрудоспособности, заверенные отделом кадров по месту работы Застрахованного лица
	результаты диагностических обследований
	документы о ходе и результатах уголовного, гражданского или административного производства
	в связи с диагностированием онкологического заболевания:
	извещение о больном c впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного заболевания (форма 090/у)
	выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (форма 027-1/у)
	контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием (форма 030-6/у)
	регистрационная карта больного злокачественным новообразованием (форма 030-ГРР)
	результаты цито-гистологических исследований
иные документы в соответствии с условиями договора страхования:



* полный перечень документов, необходимых для получения страховой выплаты, указан в Договоре страхования (Полисе)

подтверждаю, что информация в приведенном Заявлении является полной и достоверной. с процедурой урегулирования страхового события ознакомлен(а) и согласен(а)
подпись заявителя	Должность (для Юр.лица)	инициалы, фамилия	дата
	     	     	  	    	    

Нижеуказанные поля заполняются работником АО «УРАЛСИБ Жизнь»

Заявление принято

должность	подпись	инициалы, фамилия	дата