Опросный лист ИНдивидуального предпринимателя1
Общие сведения.
Фамилия Имя Отчество (полностью)
|
|
Дата рождения, место рождения
|
|
Наименование и реквизиты документа,
удостоверяющего личность
|
|
ИНН
|
|
Адрес места жительства (регистрации)
|
|
Фактический адрес
|
|
Государственный регистрационный номер (ОГРНИП)
|
|
Сведения о свидетельстве регистрации в качестве индивидуального предпринимателя(далее по тексту - ИП) (номер свидетельства, дата выдачи, орган выдавший свидетельство,):
|
|
Сведения о наличии лицензий (разрешений) на осуществление определенного вида деятельности и (или) операций (когда, кем и на какой вид деятельности выдана, на какой срок):
|
|
Телефон
|
|
e-mail
|
|
Принадлежность к публичным должностным лицам:
Являетесь ли вы:
|
Иностранным публичным должностным лицом
|
да
|
Х нет
|
Должностным лицом публичных международных организаций
|
да
|
Х нет
|
Лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации
|
да
|
Х нет
|
Лицом, замещающим (занимающим) должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации
|
да
|
Х нет
|
Лицом, замещающим (занимающим) должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации
|
да
|
Х нет
|
Лицом, замещающим (занимающим) должности в Центральном банке Российской Федерации
|
да
|
Х нет
|
Лицом, замещающим (занимающим) должности в государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации
|
да
|
Х нет
|
Близким родственником иностранного публичного должностного лица
|
да
|
Х нет
|
Принадлежность к лицам, на которых распространяется законодательство иностранного государства о налогообложении иностранных счетов:
Сведения о наличии статуса налогового резидента иностранного государства (согласно требованиям законодательства страны налогового резидентства) (укажите все страны)
|
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
В случае если Вы являетесь налоговым резидентом иностранного государства, пожалуйста, выберете одно из двух утверждений:
|
□ Настоящим предоставляю Банку свое согласие на передачу информации обо мне в иностранный налоговый орган (данное согласие является одновременно согласием на передачу такой информации в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функции по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов).
|
□ Настоящим отказываюсь предоставить Банку свое согласие на передачу информации обо мне в иностранный налоговый орган.
|
Основные виды деятельности:
_____________________________________________________________________________________
__________________ ________________________________________________ ___________________
__________________ ___________________________________________________________________
Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с Банком:
□ расчетно-кассовое обслуживание
□ вклады (депозиты)
□ дистанционное банковское обслуживание
□ банковские карты
□ кредитование
□ внешне-экономическая деятельность
□ иные___________________________________________________________ _________
Сведения о целях финансово – хозяйственной деятельности.
Сведения о планируемых (текущих) операциях по счету за месяц.
Вид операции
|
Количество операций
|
Сумма (тыс. руб.)
|
Операции по снятию денежных средств в наличной форме
|
|
|
Операции по внесению денежных средств в наличной форме
|
|
|
Безналичные операции по счету
|
|
|
Операции, связанные с переводами денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности
|
|
|
Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества Клиента:
Выручка
Покупка-продажа недвижимости или иного имущества
Иное_______________________________________________________________________
Намерение осуществлять следующие операции:
Переводы клиентом-резидентом денежных средств на счета лиц - нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц (далее - контрагенты-нерезиденты), по заключенным с такими контрагентами-нерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве подтверждающих документов резиденты представляют товарно-транспортные накладные (товарно-сопроводительные документы), оформленные грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан.
□ Нет □ Да
Основные виды договоров (контрактов), расчеты по которым планируется осуществлять, и контрагенты по этим договорам (контрактам).
№ п/п
|
Договор (контракт)2
|
Наименование/ФИО контрагента
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о наличии/отсутствии счетов в иных кредитных организациях:
□ Необходимо указать наименования кредитных организаций.
_________________________________________________________________
□ Отсутствуют
|
Сведения (документы) о финансовом положении.
Представлены сведения и копии (заверенные надлежащим образом) следующих документов (представляется один и/или более из ниже перечисленных документов (сведений))3:
□ Годовая налоговая декларация
□ Квартальная налоговая декларация
□ Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом
□ Сведения о наличии/отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве)
□ Сведения о вступивших в силу решениях судебных органов о признании несостоятельным (банкротом)
□ Сведения о проведении процедур ликвидации по состоянию на дату представления документов в Банк
□ Сведения о рейтинге, размещенные в сети «Интернет» на сайтах рейтинговых агентств
Сведения о финансовом положении ИП, период деятельности которого не превышает три месяца со дня регистрации (документы, подтверждающие наличие собственных либо арендованных в установленном порядке основных средств, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности (производственных мощностей, складских помещений, транспортных средств, торговых точек и пр.)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Сведения о деловой репутации.
Представлены один и/или более документов, составленных в произвольной письменной форме, содержащих:
□ Отзывы других клиентов Банка, имеющих с клиентом деловые отношения
□ Отзывы от других кредитных организаций, в которых клиент ранее находился на обслуживании
□ Отзыв(письмо) Клиента Банка по поводу своей деловой репутации
□ иное ________________________________________________________________________________
Наличие информации о хозяйственной деятельности в открытых источниках информации:
□ нет;
|
□ официальный сайт в сети «Интернет»: _____________________________________________________________;
□ периодические издания: __________________________________________________________________________;
□ членство в союзах, ассоциациях, объединениях: ______________________________________________________;
□ другое _________________________________________________________________________________________.
|
Действуете ли Вы в интересах (в пользу) выгодоприобретателя?4
□ Нет □ Да
Если Вы указали «Да», то необходимо представить сведения о выгодоприобретателе, заполнив бланк «Анкета выгодоприобретателя», а также подтверждающие документы, свидетельствующие о наличии оснований действовать в интересах выгодоприобретателя (в частности агентский договор, договоры поручения, комиссии, доверительного управления)
Имеется ли у Вас бенефициарный владелец?5:
□ Нет □ Да
Если Вы указали «Да», то необходимо представить сведения обенефициарном владельце:
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество (если имеется)
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Гражданство
|
|
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания (проживания)
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения (если имеется)
|
|
Данные миграционной карты: номер, даты начала и окончания срока пребывания
|
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или без гражданства на пребывание (проживание) в РФ: серия (если имеется), номер, дата начала и окончания срока действия права пребывания (проживания)
|
|
ИНН (если имеется)
|
|
Номера контактных телефонов и факсов (если имеются)
|
|
Принадлежность к категории ПДЛ (публичное должностное лицо)
|
|
Примечание:
|
|
Имеется ли у Вас Представитель?(Представитель клиента - лицо, совершающее операции (сделки) с денежными средствами или иным имуществом от имени клиента Банка (филиала), полномочия которого подтверждены доверенностью, договором, законом, либо актом уполномоченного на то государственного органа или органа местного самоуправления, а также лицо, которому предоставлены полномочия по распоряжению банковским счетом, счетом по вкладу (депозиту), включая полномочия по распоряжению банковским счетом, счетом по вкладу (депозиту) с использованием технологий дистанционного банковского обслуживания (включая интернет-банкинг):
□ Нет □ Да
Если Вы указали «Да», то необходимо представить сведения о Представителе, заполнив один из бланков: «Опросный лист физического лица», «Опросный лист юридического лица», «Опросный лист индивидуального предпринимателя», . В случае наличия у Вас нескольких представителей заполняется бланк на каждого представителя.
Достоверность содержащихся в анкете сведений подтверждаю. Согласен (-на) с тем, что банк или его представители имеют право проверить содержащиеся в настоящей анкете сведения.
Я, (ФИО) ____________________________________________________ в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю свое согласие ОАО «Кредпромбанк» на осуществление с моими персональными данными, указанными мною в анкете, а также в предоставляемых мной документах, следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Обработка персональных данных осуществляется банком на бумажном и электронном носителях с использованием и без использования средств автоматизации. Целью обработки персональных данных является рассмотрение банком возможности заключения договора банковского счета для осуществления банковских услуг, для совершения других банковских сделок.
Настоящее согласие действует в течение срока действия договора банковского счета, а также в течение последующих 5 (пяти) лет.
Клиент _______________________________________ _____________ _________20___г.
(Фамилия И.О.) (подпись) (дата)
М.П.
(при наличии)
|
