Анкета

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине	В связи с вступлением в брак меняла фамилию с Ефимовой на Иванову в 1977 г. в г. Ленинграде или фамилию,имя,отчество не изменяла
3.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)	22.05.1957г г. Приморско-Ахтарск Краснодарского края
4.	Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)	40-05 568421 выдан ТП № 10 отд. УФМС России по СПб и ЛО в Выборгском р-не г. СПб 18.05.2005г.
5.	Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)	Заграничного паспорта не имею (если да, то все данные загранпаспорта)
6.	Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись)	Замужем за Ивановым Василием Федоровичем, 01.05.1977 г. в Санкт-Петербурге + ( если разведен(а), то указать дату развода)
7.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите)	Гражданка Российской Федерации.
8.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)	Высшее, ЛКИ Диплом ВС № 63542 от 02.06.1975 г. дневное, инженер
9.	Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)	Оформлялся, ЛКИ, 1973 г. форма 3 или не офрмлялся
10.	Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)	Не ходатайствовала
11.	Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)	Финляндия - 2006 г. турпоездки Греция – 2010 г. или за границей не была
12.	Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)	Ни я, ни мои близкие родственники судимы не были ( если да, то пишем Ф.И.О.,степень родства, когда и за что )
13.	Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете	Невоеннообязанная (военнообязанный, рядовой, состою на учете в Выборгском ВК СПб)

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)^*.

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
поступления	увольнения
09.1970	07.1975	Учеба в ЛКИ, студент	Ленинград, Лоцманская ул., д.3
07.1975	08.1980	Инженер НПО « Уран»	Ленинград, пр.К.Маркса, д.24
08.1980	11.1980	Временно не работала.	(пишем адрес регистрации)
11.1980	02.1997	Инженер ОАО «Фортуна»	СПб, Невский пр., д. 4
02.1997	04.1997	Поиск работы	Ленинград, Лесной пр. д. 21, кв. 5
04.1997	10.2006	Начальник отдела ЗАО « Азарт»	СПб, ул. Кантемировская, д.12
10. 2006	12.2007	Менеджер ООО« Вента»	СПб, ул. Благодатная, д. 17
12.2007	08.2008	Состояла на учете на бирже труда	СПб, Лесной пр. д. 21, кв. 5
08.2008	04.2010	Инженер ООО « СОЛСП»	СПб, Московский пр., д. 105
04..2010	07..2010	Временно не работала	(пишем адрес регистрации)
07.2010	11.2011	Инженер ОАО «Стелла»	СПб, ул..Блохина, д. 3
11.2011	н/время	Поиск работы	(пишем адрес регистрации)
		Писать одно место работы в одной
		строчке не обязательно (можно
		растянуть текст на 2-3 строчки)

15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети ^**.

Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения, гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл ***
мать	Ефимова (Брюквина)	01.10.1938 г.	пенсионерка	Приморский край
	Пелагея	Приморский край		п. Славянка
	Юрьевна	п. Славянка		ул. Емельянова, д.3,кв.1
		Гражданка РФ
отец	Ефимов	09.10.1937 г.	Умер 15.01.2003 г.	Проживал по адресу:
	Петр	г. Ленинград	Похоронен:	Приморский край
	Николаевич		Приморский край,	п. Славянка
			п. Славянка	ул. Емельянова, д.3,кв.1
муж	Иванов	05. 04.1956 г.	ООО « Нева»	г. Санкт-Петербург
	Василий	г.Ленинград	токарь	Лесной пр. д. 21, кв. 5
	Федорович	Гражданин РФ
дочь	Красникова (Иванова)	03.09.1978г	ЗАО « Краски»	г. Санкт-Петербург
	Полина	г.Ленинград	экономист	Лесной пр. д.21, кв. 5
	Васильевна	Гражданка РФ
брат	Ефимов	02.08.1960г	ОАО «Мезон»	г. Санкт-Петербург
	Олег	Приморский край	инженер	Новочеркасский пр-кт,
	Петрович	п. Славянка		д.40, к.2, кв.123
		Гражданин РФ		Прибыл в 1995 г. из
				Приморского края
				п. Славянка,
				ул. Емельянова, д. 3,кв.1

16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей:

Близких родственников постоянно проживающих за границей нет ( если есть ,то указать)


17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях).

Период проживания	Адрес проживания и регистрации
1959 г. по 1974 г.	Приморский край, п. Славянка, ул. Емельянова, д. 3, кв.1
1974 г по н/время	195044, г. Санкт-Петербург, Лесной пр., д.21, кв.5
	д.т. 542-11-12, моб. 8-911-825-14-12
	Заполняем места проживания с 14 лет, если в одном регионе несколько адресов-указываем последний. Если адреса прож. и регистрации различные, то пишем оба.

18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе:

Государственных наград не имею.

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.

21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

“

”

20

года

Подпись

/О.П. Иванова/

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.

М.П.

(подпись)		(инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)

“

”

20

года

М.П.

(подпись)		(инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения)

“

”

20

года

Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.

* Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).

** Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

*** Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.