ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ С ДЕТЬМИ
-
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЗАГРАНИЧНОГО ПАСПОРТА
|
-
1. Фамилия, имя, отчество
| Иванова Татьяна Николаевна |
Место для фото
(скрепить
печатью
организации)
|
|
Петрова ( до брака в 1997 г.)
|
|
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество укажите их, когда меняли и где)
|
2. Число, месяц и год рождения
|
13.03.1979
|
3. Пол
|
Жен.
|
4. Место рождения
|
д. Ильчигулово Учалинского р-на РБ
|
(республика, край, область, населенный пункт)
|
5. Место жительства (регистрации)
|
450068, Республика Башкортостан, г. Уфа,
|
|
Индекс, республика, край, область, населенный пункт
ул. Ухтомского, д. 64, кв. 149, тел. 12-34-56
|
| Улица, дом, корпус, квартира, телефон |
6. Гражданство
| Российское | Если одновременно имеете гражданство другого |
государства, укажите, какого
|
не имею
|
7. Паспорт серии
|
99 05
|
номер
|
822837
|
выдан
|
«18»
|
апреля
|
2005
|
года
|
|
Орджоникидзевским РУВД г. Уфы, РБ
|
8. Цель получения паспорта
|
(указать кем выдан)
для временных выездов из РФ
|
|
(для временных выездов из РФ)
|
|
для выезда на постоянное место жительства (в какую страну)
|
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного
(нужное подчеркнуть)
|
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен официальный
допуск к сведениям, отнесенным к государственной тайне?
|
Не был
|
|
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
|
Не имею
|
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на
альтернативную гражданскую службу? (для мужчин в возрасте
от 18 до 27 лет )
|
Не призван, не направлен
|
12. Не осуждены ли вы за совершение преступления либо привлечены
в качестве обвиняемого?
|
Не осужден, не привлечен
|
13. Не уклоняетесь ли вы от исполнения обязательств, наложенных судом?
|
Не уклоняюсь
|
|
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет:
|
Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть)
|
Фамилия, имя, отчество
|
Число, месяц, год и место рождения
|
Иванова Наталья Геннадьевна
|
06.10.1999 г.р.
|
Место для детской фотографии
|
Место для детской фотографии
|
|
г. Уфа
|
|
|
Иванов Павел Геннадьевич
|
05.11.2001 г.р.
|
|
г. Уфа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОБРАЗЕЦ
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА ЗАЯВЛЕНИЯ
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
-
Месяц и год
Поступле-/Увольне-
ния / ния
|
Должность и место работы с указанием министерства
(ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил
| Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации, войсковой части |
06.95
|
07.95
|
Старшая медсестра детской поликлиники
|
г. Уфа, ул.
|
|
|
Больницы № 11
|
Вологодская д. 20
|
07.95
|
11.96
|
Больница № 11 переименована в
|
г. Уфа, ул. Кольцевая
|
|
|
Поликлинику № 32
|
д. 180
|
11.96
|
Н/Вр.
|
Поликлиника № 32 переименована в дет-
|
г. Уфа, ул. Кольцевая
|
|
|
скую поликлинику №8
|
д. 180
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
« » ______________ 200 г. ___________________________________________________
(Подпись, фамилия руководителя или должностного лица
предприятия, учреждения, организации, должность и телефон)
М.П.
-
16.
|
Имею заграничный паспорт серии
|
|
номер
|
|
выданный
|
|
« »
|
|
200
|
года
|
|
(кем выдан)
Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в заявлении или представление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством. С автоматизированной обработкой, передачей и хранением данных, указанных в заявлении, в целях изготовления, оформления и контроля паспорта в течение срока его действия согласен.
«_____» ____________ 200 года __________________________ (подпись заявителя)
Дата приема документа « » _________________ 200 года
Регистрационный номер __________________________________
Подпись, фамилия работника, принявшего заявление________________________
Выдан паспорт серии
|
|
номер
|
|
« »
|
|
200
|
года
|
Загранпаспорт получен «____» _________ 200 года ______________ (подпись заявителя) |
