Приложение №1
В отдел социальной защиты населения администрации
МО «Полесский муниципальный район»
от______________________________________
________________________________________
проживаюшего(ей) по адресу: ______________
________________________________________
Тел. ___________________________________
З А Я В Л Е Н И Е
о предоставлении муниципальной услуги
О выдаче справки об отнесении семьи, воспитывающей детей до трех лет, беременных женщин и кормящих матерей, к категории семьи, в которых размер среднедушевого дохода не превышает величину прожиточного минимума на душу населения, установленного на территории Калининградской области
(нужное подчеркнуть)
Для__________________________________________________________________________________
№ п/п
|
ФИО члена семьи (включая заявителя)
|
Дата рождения
|
Родственное отношение к заявителю
|
Адрес регистрации по месту жительства/ адрес преимущественного места проживания
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
Веду (не веду) предпринимательскую деятельность (нужное подчеркнуть).
Приложение (копии):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку о принятии заявления получил(а).
Ответ прошу:
направить почтовым отправлением по адресу___________________________________________
(указать адрес)
выдать при личном обращении
направить по адресу электронной почты________________________________________
(указать адрес)
Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.
Я, получатель муниципальной услуги, в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ от 27 июля 2006 года «О персональных данных» своей волей и в своём интересе в целях предоставления мер социальной поддержки мне и членам моей семьи, даю свое согласие на обработку следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество;
адрес проживания;
номер паспорта, сведения о дате его выдачи и выдавшем его органе.
состав семьи;
данные о видах и размерах доходов семьи;
иные данные, необходимые для предоставления мер социальной поддержки мне и членам моей семьи.
2. Перечень действий с персональными данными, на которые я даю своё согласие:
хранение и использование данных, перечисленных в пункте 1;
сбор данных, перечисленных в пункте 1, в органах и организациях, ими располагающими;
передача данных в организации, осуществляющие предоставление мер социальной поддержки населения и пенсионного обслуживания в соответствии с федеральным законодательством, законодательством Калининградской области, законодательст вом органов местного самоуправления.
3. Настоящее письменное согласие действует пожизненно и может быть отозвано мною
путем подачи письменного заявления в адрес отдела, предоставляющего меры социальной поддержки мне и членам моей семьи.
Дата подачи заявления ______________. Подпись заявителя _________
Категория семьи (проставляется сотрудником отдела) _______________
Доходы семьи в общей сумме за три месяца (заполняется сотрудником отдела):
Виды дохода
|
Заявитель
|
Член семьи
|
Член семьи
|
Член семьи
|
Член семьи
|
|
Сумма за три месяца в рублях
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
Общая сумма доходов семьи за три месяца (сумма «итого» граф со 2 по 6):
|
|
Прожиточный минимум (на дату обращения): _____________________________
Среднедушевой доход на каждого члена семьи (рассчитывается по формуле D=S/3/n, где:
S - Общая сумма доходов семьи за три месяца;
3- количество месяцев;
n – Количество членов семьи) составляет (руб.):_____________________________
подпись специалиста, принявшего заявление________________/______________________
(расшифровка подписи)
вх. ________
от ______________
Приложение №2
Образец заполнения
Приложение №1
В отдел социальной защиты населения администрации МО «Полесский муниципальный район»
От Ивановой Татьяны Олеговны
проживаюшего(ей) по адресу:
г. Полесск, ул. Советская,
д. 19, кв.5
Тел. 89295051632
З А Я В Л Е Н И Е
о предоставлении муниципальной услуги
О выдаче справки об отнесении семьи, воспитывающей детей до трех лет, беременных женщин и кормящих матерей, к категории семьи, в которых размер среднедушевого дохода не превышает величину прожиточного минимума на душу населения, установленного на территории Калининградской области
(нужное подчеркнуть)
Для обеспечения полноценным питанием в учреждении здравоохранения
№ п/п
|
ФИО члена семьи (включая заявителя)
|
Дата рождения
|
Родственное отношение к заявителю
|
Адрес регистрации по месту жительства/ адрес преимущественного места проживания
|
1
|
Иванова
Татьяна
Олеговна
|
13.11.1989г.
|
заявитель
|
Полесский р-н, п. Нахимово, ул. Нахимова, д.12, кв.1/г. Полесск, ул. Советская, д.19, кв.5
|
2
|
Купряхин Анатолий Иванович
|
15.12.1987г.
|
супруг
|
г. Полесск, ул. Советская, д.19, кв.5 / г. Полесск, ул. Советская, д.19, кв.5
|
3
|
Иванова
Тамара
Сергеевна
|
15.07.2012г.
|
Дочь (ОМ)
|
Полесский р-н, п. Нахимово, ул. Нахимова, д.12, кв.1/г. Полесск, ул. Советская, д.19, кв.5
|
4
|
Купряхин
Никита Анатольевич
|
12.06.2015г.
|
сын
|
г. Полесск, ул. Советская, д.19, кв.5 / г. Полесск, ул. Советская, д.19, кв.5
|
Веду (не веду) предпринимательскую деятельность (нужное подчеркнуть).
Приложение (копии):
Справка о составе семьи, 3 копии свидетельств о рождении, 3 копии паспорта, справка о зарплате матери, копия трудовой книжки отца, копия свидетельства индивидуального предпринимателя, копия налоговой декларации за квартал, копия свидетельства о расторжении брака, копия свидетельства о заключении брака, справка о размере стипендии, справка о размере пенсии и ЕДВ, копия пенсионного удостоверения, копия справки МСЭ.
Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку о принятии заявления получил(а).
Ответ прошу:
направить почтовым отправлением по адресу___________________________________________
(указать адрес)
выдать при личном обращении
направить по адресу электронной почты________________________________________
(указать адрес)
Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.
Я, получатель муниципальной услуги, в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ от 27 июля 2006 года «О персональных данных» своей волей и в своём интересе в целях предоставления мер социальной поддержки мне и членам моей семьи, даю свое согласие на обработку следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество;
адрес проживания;
номер паспорта, сведения о дате его выдачи и выдавшем его органе.
состав семьи;
данные о видах и размерах доходов семьи;
иные данные, необходимые для предоставления мер социальной поддержки мне и членам моей семьи.
2. Перечень действий с персональными данными, на которые я даю своё согласие:
хранение и использование данных, перечисленных в пункте 1;
сбор данных, перечисленных в пункте 1, в органах и организациях, ими располагающими;
передача данных в организации, осуществляющие предоставление мер социальной поддержки населения и пенсионного обслуживания в соответствии с федеральным законодательством, законодательством Калининградской области, законодательст вом органов местного самоуправления.
3. Настоящее письменное согласие действует пожизненно и может быть отозвано мною
путем подачи письменного заявления в адрес отдела, предоставляющего меры социальной поддержки мне и членам моей семьи.
Дата подачи заявления 12 февраля 2016г. Подпись заявителя Иванова
Категория семьи (проставляется сотрудником отдела) _______________
Доходы семьи в общей сумме за три месяца (заполняется сотрудником отдела):
Виды дохода
|
Заявитель (Иванова Т.О.)
|
Член семьи
|
Член семьи
|
Член семьи
|
Член семьи
|
|
Сумма за три месяца
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Заработная плата
|
30000
|
|
|
|
|
ЕДВ
|
|
|
|
|
|
Пенсия
|
|
|
19500
|
|
|
Стипендия
|
|
|
4500
|
1650
|
|
Доход от ИП
|
|
30000
|
|
|
|
Итого:
|
30000
|
30000
|
24000
|
1650
|
0
|
Общая сумма доходов семьи за три месяца (сумма «итого» граф со 2 по 6):
|
85650
|
Прожиточный минимум (на дату обращения): _____________________________
Среднедушевой доход на каждого члена семьи (рассчитывается по формуле D=S/3/n, где:
S - Общая сумма доходов семьи за три месяца;
3- количество месяцев;
n – Количество членов семьи) составляет (руб.):7137, 50
подпись специалиста, принявшего заявление___________________/____________________
(расшифровка подписи)
вх. ________
от ______________ |
