Наименование регистрационного подразделения
Скачать 52.97 Kb.
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ В Госавтоинспекцию ________________________________________________________ (наименование регистрационного подразделения) Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________ Приложения: _______________________________________________________________ Служебные отметки военного комиссариата ___________________________________ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Дата и место рождения <*> _______________________________________________│ │Документ, удостоверяющий личность <*> ___________________________________│ │Место жительства или юридический адрес __________________________________│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, │ │ корпус, квартира) │ │Гражданство <*> ____________ Пол <*> ____ ИНН (при наличии) _____________│ │ │ │ СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ │ │ │ │Государственный регистрационный Номер кузова _________________________│ │знак ____________________________ Цвет _________________________________│ │Идентификационный номер (VIN) ___ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) _______/_______│ │_________________________________ Экологический класс __________________│ │Марка, модель ___________________ Разреш. max масса, kg ________________│ │Тип ТС __________________________ Масса без нагрузки, kg _______________│ │Орг.-изготовитель _______________ Паспорт ТС ___________________________│ │Категория (A, B, C, D, прицеп - (серия, номер, дата выдачи)│ │E) ______________________________ Регистрационный документ _____________│ │Год выпуска _____________________ ______________________________________│ │Номер шасси (рамы) ______________ (наименование рег. документа, │ │ серия, номер, дата выдачи) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <**> │ │ │ │_________________________________________________________________________│ │ (фамилия, имя, отчество) │ │Дата рождения _____________ Документ, удостоверяющий личность, __________│ │_______________________________________ Проживающий _____________________│ │ (наименование, серия, номер, когда, (субъект Российской │ │ кем выдан) │ │___________________________________________________ Телефон _____________│ │ Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, │ │ корпус, квартира) │ │Доверенность ____________________________________________________________│ │ (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии)) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ "__" _____________ 20__ г. Подпись заявителя __________________ -------------------------------- <*> Данные графы заполняются только для физических лиц. <**> Данная графа заполняется в случае, если заявитель не является собственником. (оборотная сторона заявления) СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ Заключение госинспектора Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра: Государственный регистрационный Орг.-изготовитель _____________________ знак _____________________________ Категория (A, B, C, D, прицеп - E) ____ Идентификационный номер (VIN) ____ Год выпуска ___________________________ __________________________________ Номер шасси (рамы) ____________________ Марка, модель ____________________ Номер кузова __________________________ __________________________________ Цвет __________________________________ Результат осмотра _________________________________________________________ Госинспектор _________________________/___________________________________/ (подпись) (фамилия) Проведена проверка по базе АИПС "Автопоиск - Розыск", "Документ", "ФР-Оповещение" и другим системам (указать системы) ___________________________________________________________________________ (результат, дата, время) __________________________________________________/_______________________/ (подпись должностного лица, проводившего проверку) (фамилия) ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ ______________________________________________ серия ______ N _____________ (наименование регистрационного документа) Регистрационные знаки _________________________ количество ________________ Паспорт транспортного средства серия _______ N ____________________________ (документ, удостоверяющий право собственности) Знаки "ТРАНЗИТ" _______________________ количество ________________________ Квитанции N _______________________________________________________________ Страховой полис ___________________________________________________________ (серия, номер (при наличии), кем, когда выдан) Иные документы, представленные заявителем _________________________________ Заключение должностного лица Госавтоинспекции о производстве или об отказе в производстве регистрационного действия __________________________________ Заявителю выдан мотивированный письменный ответ об отказе в производстве регистрационного действия от ______________ 20__ г. N ________ "__" __________ 20__ г. ____________________ (подпись) ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ ___________________________________________ серия _____ N _________________ (наименование регистрационного документа) Регистрационные знаки ___________ Знаки "ТРАНЗИТ" _________________________ Паспорт транспортного средства серия _______________ N ____________________ Иные документы ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись заявителя в получении ___________/________________________________/ (подпись) (фамилия) "__" _________ 20__ г. Инспектор _______________/____________________/ (подпись) (фамилия) |
Похожие:
 | В графе «В орган регистрационного учета» указывается наименование подразделения территориального структурного подразделения уфмс... |  | |
| ... | | ... |
| ... | | ... |
| ... | | Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета в территориальных органах пфр страхователей, производящих выплаты физическим... |
| Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета в территориальных органах пфр страхователей, производящих выплаты физическим... | | Наименование государственного учреждения (обособленного подразделения) государственное бюджетное учреждение дополнительного образования... |