  Заявление на участие в государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования в форме основного государственного экзамена
|
Руководителю образовательной организации
____________________
|
Заявление
|
Я,
|
С
|
К
|
А
|
З
|
О
|
Ч
|
К
|
И
|
Н
|
А
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия
имя
|
И
|
В
|
А
|
Н
|
О
|
В
|
Н
|
А
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения:
|
3
|
1
|
.
|
1
|
2
|
.
|
2
|
0
|
0
|
1
|
отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность ________паспорт_________________________________________________________
Серия
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Номер
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
|
|
|
Пол:
|
|
Мужской
|
V
|
Женский,
Нам
|
прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования в форме основного государственного экзамена по следующим учебным предметам:
Наименование учебного предмета
|
Отметка о выборе
|
Дата проведения экзамена в соответствии с единым расписанием проведения ОГЭ
|
Русский язык
|
V
|
30.05.2016
|
Математика
|
V
|
06.06.2016
|
Физика
|
|
|
Химия
|
|
|
Информатика и ИКТ
|
|
|
Биология
|
V
|
01.06.2016
|
История
|
|
|
География
|
|
|
Английский язык
|
|
|
Немецкий язык
|
|
|
Французский язык
|
|
|
Испанский язык
|
|
|
Обществознание
|
V
|
08.06.2016
|
Литература
|
|
|
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ОГЭ, подтверждаемого:
Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития
Специализированная аудитория
Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ОГЭ на 1,5 часа
Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ОГЭ по иностранным языкам с включенным разделом «Говорение» на 30 минут
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
C Порядком проведения ГИА в 2017 году ознакомлен (ознакомлена)
Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)
«____» _____________ 20___ г.
Контактный телефон:
Регистрационный номер
Заявление на участие в государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования в форме государственного выпускного экзамена
|
Руководителю образовательной организации
____________________
|
Заявление
|
Я,
|
С
|
К
|
А
|
З
|
О
|
Ч
|
К
|
И
|
Н
|
А
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия
имя
Дата рождения:
|
3
|
1
|
.
|
1
|
2
|
.
|
2
|
0
|
0
|
1
|
отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность _______________паспорт__________________________________________________
Серия
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Номер
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
|
|
|
Пол:
|
|
Мужской
|
V
|
Женский,
Нам
|
прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования в форме государственного выпускного экзамена (письменная форма) по следующим учебным предметам:
Наименование учебного предмета
|
Отметка о выборе
|
Дата экзамена в соответствии с единым расписанием проведения ГВЭ
|
Русский язык (сочинение)
|
|
|
Русский язык (изложение)
|
V
|
30.05.2017
|
Математика
|
V
|
06.06.2017
|
Физика
|
|
|
Химия
|
|
|
Информатика и ИКТ
|
|
|
Биология
|
|
|
История
|
|
|
География
|
|
|
Английский язык
|
|
|
Немецкий язык
|
|
|
Французский язык
|
|
|
Испанский язык
|
|
|
Обществознание
|
|
|
Литература
|
|
|
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ГВЭ, подтверждаемого:
Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
V Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития
V Специализированная аудитория
V Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ГВЭ на 1,5 часа
Необходимо присутствие ассистента
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
C Порядком проведения ГИА в 2017 году ознакомлен (ознакомлена)
Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)
«____» _____________ 20___ г.
Контактный телефон
Регистрационный номер
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ1
Я, ____________________Сказочкина Алла Алексеевна____________________,
(ФИО)
паспорт ___0000___ выдан 00.00.0000 г. ТП ОФМС г. Петропавловск-Камчатского,
(серия, номер) (когда и кем выдан)
адрес регистрации: г.Петропавловск-Камчатский, ул. 20 лет Победы, д.365, кв.1,
даю свое согласие на обработку в МКОУ «Средняя школа № 111
(наименование организации)
персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка_____Сказочкиной Алины ____
Ивановны, 31.12.2001 г.р._________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; информация о выбранных экзаменах; информация об отнесении участника основного государственного экзамена к категории лиц с ограниченными возможностями здоровья, детей - инвалидов, инвалидов; информация о результатах экзаменов.
Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях формирования федеральной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования, и приема граждан в образовательные организации для получения среднего профессионального и высшего образования (ФИС) и региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования (РИС), а также на хранение данных об этих результатах на электронных носителях.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (операторам ФИС и РИС), обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован, что _________ МКОУ «Средняя школа № 111________
(наименование организации)
гарантирует обработку персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
"____" ___________ 20__ г. _____________ /__Сказочкина А.А.__/
Подпись Расшифровка подписи
|
