Ректору НВПОУ «Уральский гуманитарный институт»
д.и.н., профессору М. Н. Денисевичу
_________________________________________________
(фамилия, имя и отчество абитуриента)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня в НВПОУ «Уральский гуманитарный институт» по результатам конкурса
на направление подготовки __________________________________________________________________
на факультет (отделение) _____________________________________________________________на I курс
на форму обучения (нужное отметить знаком «V»):
□ – очною (дневную); □ – очно-заочную (вечернюю); □ – заочную (сессионную);
□ – заочную (с применением дистанционных образовательных технологий)
с «____»______________2013 г. для обучения по:
□ – сокращенной; □ – с полным сроком освоения
программе подготовки бакалавриата по договору с оплатой стоимости обучения.
Дата заполнения заявления «___»_________________2013 г.
Абитуриент _________________
(подпись)
ОЗНАКОМЛЕН (факт ознакомления заверяется личной подписью абитуриента или его законного представителя)
|
С лицензией
на право ведения
образовательной
деятельности и
приложениями к ней
|
С свидетельством о государственной аккредитации и приложениями к нему
|
С Уставом
|
С датой предоставления оригинала документа государственного образца
об образовании
|
С правилами подачи
апелляции
|
С приказом об установлении
стоимости оказания
образовательных услуг
в 1 семестре 2013/2014
учебного года
|
С приказом о льготах при
поступлении и обучении
в Институте
|
С приказом о скидках для
абитуриентов на 2013/2014 учебный год
|
С приказом о проведении акции «Мобильный студент»
|
С приказом о проведении акции «Закрепи свой успех»
|
С положением о поддержке
и стимулировании развития талантливых студентов
|
С положением о порядке оказания платных образовательных услуг
|
Гуманитарные науки
030000
|
Экономика и управление
080000
|
Юриспруденция
|
Психология
|
Лингвистика
|
Экономика
|
Менеджмент
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подтверждаю, что получаю высшее профессиональное образование данного уровня впервые__________________
(подпись абитуриента)
Подтверждаю, что подал заявление о приеме и участвую в конкурсном отборе одновременно не более чем в пяти вузах __________________
(подпись абитуриента)
Участвую в конкурсном отборе на основании вступительных испытаний, проводимых Институтом самостоятельно________________
(подпись абитуриента)
(заполняется при поступлении лиц, указанных в приложениях №№ 3,5,6,8 к Правилам приема в Уральский гуманитарный институт от 01 февраля 2013 г.)
Диплом победителя или призера олимпиады школьников _________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(при наличии указать наименование олимпиады, реквизиты диплома победителя или призера данной олимпиады)
Особые права при поступлении в Институт, установленные законодательством РФ __________________
__________________________________________________________________________________________________
(при наличии указать право на поступление без вступительных испытаний, вне конкурса или преимущественное право на поступление
и сведения о документе, подтверждающем наличие такого права)
__________________________________________________________________________________________
Нуждаемость в предоставлении общежития ____________________________________________________
(указать да или нет)
АНКЕТА АБИТУРИЕНТА
Пол: □ – М □ – Ж
Фамилия: _______________________________________
Имя: ___________________________________________
Отчество: ______________________________________
Дата и место рождения «___» ______________ 19___ г.
________________________________________________
Семейное положение:
□ – Замужем / Женат □ – Не замужем / Не женат
Гражданство: □ – РФ □ – Другое ________________
(указать страну)
Адрес регистрации по месту жительства:
Почтовый индекс ________________________________
Область, край ___________________________________
Город, поселок, село и т.д. ________________________
Район__________________________________________
Улица _____________№ дома _____ кор. _____ кв. ____
|
Адрес фактического места проживания:
Почтовый индекс ________________________________
Область, край ___________________________________
Город, поселок, село и т.д. ________________________
Район _________________________________________
Улица _____________№ дома _____ кор. _____ кв. ____
№ тел. мобильного: 8 (_____) ______________________
№ тел. домашнего: 8 (_____) _______________________
E-mail: __________________ ICQ __________________
Паспортные данные:
Серия ______ № ___________Дата выдачи: __________
Кем выдан: _____________________________________
________________________________________________
Место работы:
Наименование предприятия: _______________________
________________________________________________
Должность:______________________________________
№ тел. рабочего: 8 (_____) _________________________
|
ВОИНСКИЙ УЧЕТ: □ – военнообязанный; □ – невоеннообязанный; □ – в запасе.
|
ОБРАЗОВАНИЕ АБИТУРИЕНТА
□ – среднее (полное) общее;
□ – начальное профессиональное;
□ – среднее профессиональное;
□ – высшее профессиональное.
|
НАИМЕНОВАНИЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРЕДМЕТА
|
КОЛИЧЕСТВО БАЛЛОВ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЕГЭ
|
2012
|
2013
|
Русский язык
|
|
|
Математика
|
|
|
Литература
|
|
|
Биология
|
|
|
История
|
|
|
Иностранный язык
|
|
|
Обществознание
|
|
|
|
МЕСТО СДАЧИ ЕГЭ
__________________________________
(указать город или иной населенный пункт)
|
Образовательное учреждение (без сокращений) ________________________________________________________
______________________________________________________________________Год окончания_______________
Наименование, серия и номер документа об образовании, дата его выдачи __________________________________
__________________________________________________________________________________________________
□ – золотая медаль; □ – серебряная медаль; □ – диплом с отличием.
Изучаемый иностранный язык: □ – английский; □ – французский; □ – немецкий.
|
ОСНОВАНИЕ ПОСТУПЛЕНИЯ В ИНСТИТУТ
□ – на основании результатов сдачи ЕГЭ по трем общеобразовательным предметам;
|
□ – на основании результатов собеседования;
|
□ – на основании результатов бланкового тестирования
|
|
Льгота по оплате обучения ________________________________________________________________________
(указать льготу и ее размер, предусмотренный приказом о льготах при поступлении и обучении в Институте на 2013/2014 учебный год)
Скидка по оплате обучения ________________________________________________________________________
(указать скидку и ее размер, предусмотренный приказом о скидках для абитуриентов на 2013/2014 учебный год)
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ АБИТУРИЕНТА
Мать___________________________________________
________________________________________________
Место работы:___________________________________
Должность: _____________________________________
Тел. рабочий: 8 (_____) ___________________________
Другое контактное лицо: __________________________ ________________________________________________
|
Отец ___________________________________________
________________________________________________
Место работы:___________________________________
Должность: _____________________________________
Тел. рабочий: 8 (_____) ___________________________
Другое контактное лицо:__________________________ ________________________________________________
|
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ ОБ ИНСТИТУТЕ
Откуда узнали о нашем Институте (источник информации)? _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(указать источник информации: Интернет (какой сайт), газета (какая), справочник (какой), телевидение (канал), иные (студенты, друзья и т.д.))
Кто порекомендовал Вам поступить в наш Институт (друзья, родители, работники и студенты Института)?
_________________________________________________________________________________________________
(укажите ФИО студента или абитуриента, его группу или ФИО работника Института)
Ваши увлечения и достижения _______________________________________________________________________ |
