Приложение № 2
к Административному регламенту исполнения государственной функции по оформлению и выдаче паспорта, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, по которому гражданин Российской Федерации осуществляет выезд из Российской Федерации и въезд в Российскую Федерацию
Образец № 2П
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
1. Фамилия, имя, отчество
|
|
место
для фотографии
|
|
|
если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где
|
2.Число, месяц, год рождения
|
|
3. Пол
|
|
4. Место рождения
|
|
|
республика, край, область, населенный пункт
|
5. Место жительства (регистрации)
|
|
|
индекс, республика, край, область, населенный пункт
|
|
|
улица, дом, корпус, квартира, телефон
|
6. Гражданство
|
|
Если одновременно имеете гражданство другого государства,
|
указывается, какого именно
|
|
7. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (паспорт (заграничный), дипломатический паспорт, служебный паспорт, паспорт моряка (удостоверение личности моряка)):
|
серия
|
|
номер
|
|
выдан “
|
|
”
|
|
|
|
года
|
|
|
указать, кем выдан
|
8. Цель получения паспорта
|
|
|
для временных выездов за границу
|
|
|
для проживания за границей (в какой стране)
|
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
|
10. Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно
|
секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?
|
|
|
|
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
|
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
|
|
|
|
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
|
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?
|
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)
|
|
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?
|
|
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?
|
|
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть)
|
Фамилия, имя, отчество
|
Число, месяц, год и место рождения
|
|
|
(Место для детской фотографии)
|
|
|
|
|
Образец № 2П
(оборотная сторона)
|
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
|
| Месяц и год |
Должность и место работы с указанием
министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил
|
Местонахождение (адрес)
предприятия, учреждения, организации, войсковой части
|
|
поступ-ления
|
уволь-нения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории
Российской Федерации
|
|
серия
|
|
номер
|
|
выдан “
|
|
”
|
|
|
|
года
|
|
|
|
указать, кем выдан
|
|
|
|
Сведения о трудовой деятельности и домашнем адресе заполнены с моих слов.
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
Подпись заявителя __________________ Дата « » ____________ 20 ____ г.
|
|
|
|
Дата приема документов “
|
|
”
|
|
20
|
года
|
М.П.
|
|
Регистрационный номер
|
|
|
|
Подпись, фамилия сотрудника дипломатического представительства или консульского учреждения
|
|
Выдан паспорт серии
|
|
номер
|
|
“
|
|
”
|
|
20 года
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата выдачи)
|
|
Паспорт получил
|
|
|
(подпись заявителя)
|
| |
