Форма заявления1
о выдаче разрешения на использование земель или земельного
участка, находящегося в муниципальной собственности, для
размещения объектов, виды которых установлены
постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 № 1300
Директору департамента
земельных отношений и градостроительства
Администрации города Тюмени
Р.Н. Кухаруку
Сведения о заявителе:
полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина): Иванов Иван Иванович;
адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина): г.Тюмень, ул. Пермякова, 6, кв. 40;
СНИЛС (указывается гражданином по желанию) ХХХХХХХХХХХХ;
организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц (в случае, если заявление подается юридическим лицом) _______________________________________________________________;
сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявление подается индивидуальным предпринимателем) ______________________________________________;
фамилия, имя и при наличии отчество представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия (в случае, если заявление подается представителем заявителя) _______________________
_______________________________________________________________;
реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если заявление подается физическим лицом): ХХХХХХХХХХХХХ
УВД Калининского округа г.Тюмени 06.06.2000;
контактная информация: номер телефона 111111111, адрес электронной почты ХХХХХХХХХ, почтовый адрес для связи с заявителем или представителем заявителя г. Тюмень, ул.Пермякова, 6 кв.40.
Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка:
кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части): 11:11:11111111:11
для размещения геодезических знаков
(указывается вид объекта в соответствии с перечнем объектов, установленным постановлением
Правительства РФ от 03.12.2014 № 1300)
срок использования земель или земельного участка 11 месяцев
сведения о параметрах объектов, предусмотренных подпунктами 1-3, 5-7, 9-12, 15 Перечня видов объектов, установленного постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 № 1300, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов)________________________________________________________
Приложение: _______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
С получением уведомления о результатах рассмотрения заявления посредством:
СМС – сообщений на мобильный телефон согласен ____подпись____
(подпись заявителя, представителя заявителя (в случае согласия))
направления уведомления на электронный адрес согласен_________
(подпись заявителя, представителя заявителя (в случае согласия))
Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (выбирается заявителем в случае подачи заявления в форме электронного документа):
Лично _______________
Почтовым отправлением по адресу: __________________________________
Посредством электронной почты ____________________________________
Посредством размещения на официальном сайте, ссылка на который направляется заявителю на адрес электронной почты ___________________
Способ получения результата предоставления муниципальной услуги в бумажном виде:
Лично _______________
Почтовым отправлением по адресу: г. Тюмень, ул.Пермякова, 6 кв.40
Представитель заявителя _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,
________________________________________________________________
подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)
«____»_______________20__ __________________________________
(подпись заявителя или представителя заявителя)
___________________________
1 - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления |
