Заявление

Скачать 62.8 Kb.

Название	Заявление
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

В ______________________________

(наименование страховой медицинской организации)

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче полиса обязательного медицинского страхования

(выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса ^¹
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ^²:

	1) полис обязательного медицинского страхования;		1) в форме бумажного бланка;
	2) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;		2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
	3) дубликат полиса обязательного медицинского страхования .		3) в составе универсальной электронной карты гражданина .

в связи с²:

	1) первичным получением полиса обязательного медицинского страхования единого образца;
	2) изменением фамилии, имени, отчества, пола, даты или места рождения;
	3) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
	4) ветхостью и непригодностью полиса;
	5) утратой ранее выданного полиса;
	6) окончанием срока действия полиса ^³.

Сведения о застрахованном лице

1.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации^⁴

Фамилия ________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность^⁵)

Имя __________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

Отчество ^⁶__________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.5. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.6. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)

1.7. Место рождения: ______________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________

1.9. Серия

1.10. Номер

1.11. Дата выдачи ____________________________________________

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных^⁷

2.1. Фамилия ________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

Имя ______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.3. Отчество ___________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)

2.6. Место рождения:_____________________________________

(указывается в точном соответствии с записью с записью в полисе)
3. Сведения о представителе застрахованного лица^⁸

3.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации^⁹.

3.2. Фамилия ____________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.3. Имя _______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.4. Отчество (при наличии) ________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
	мать	отец	иное	(нужное отметить знаком “V”)

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность: ___________________

3.7. Серия

3.8. Номер

3.9. Дата выдачи _________________________________________

3.10. Контактный телефон:

код

домашний

служебный

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
_____________ ________________________________

(подпись застрахованного

лица/его представителя)^¹⁰ (расшифровка подписи)
Дата: _______________________________

(число, месяц, год)

Заявление принял: ________
(подпись представителя страховой медицинской организации)	(расшифровка подписи)

Дата: _________________ М.П.

(число, месяц, год)

1 Исправления не допускаются.

2 Соответствующий пункт отметить знаком «V».

3 Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации.

4 В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 1.2.-1.11. не заполняются.

5 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

6 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

7 Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

8 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

9 В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 3.2.-3.10. заявления не заполняются.

10 Нужное подчеркнуть.

Похожие:

	Заявление о постановке на учет предоставляется Заявление о постановке на учет предоставляется всеми членами многодетной семьи (муж, жена и дети в возрасте от 14 лет), за несовершеннолетних...		Заявление о подключении к тепловым сетям (заявление о выдаче технических...
	Заявление анкета Уважаемые клиенты, просим Вас заполнять Заявление-Анкету собственноручно и разборчиво		Образе ц (на каждую должность отдельное заявление) Заявление пишется
	Статья 141. Заявление о преступлении Заявление о преступлении может... Выписки из уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (упк РФ введен в действие с 01. 07. 2002г федеральным законом от...		Документы на продаваемую площадь Заявление от всех сособственников отчуждаемого жилья, заявление от родителей, несовершеннолетнего с 14 лет
	Заявление Важно: Это заявление является юридическим документом и может затронуть Ваши права и обязанности		Статья 141. Заявление о преступлении Заявление о преступлении может... На стендах в общедоступных местах административных зданий территориальных органов мвд россии, а также на их официальных сайтах в...
	Как правильно заполнить заявление Заполняя заявление на предоставление разрешения, узаконивающего пребывание, помните о том, чтобы		Заявление юридического лица Настоящим подтверждаю, что Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи получено, личность

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru