Приложение № 2
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
(заявитель - обладатель документа)
В Департамент образования и науки Тюменской области
Иванова Ивана Ивановича
Фамилия, имя, отчество
Паспорт: 71 322603
Документ, удостоверяющий личность заявителя, его реквизиты
УФМС по Калининскому АО г. Тюмени, выдан- 01.01.2014___________
Дата выдачи и наименование выдавшего органа
625100, г.Тюмень, ул. Республики, д.4, кв.3_____________________________
Почтовый адрес заявителя с индексом
тел. 8-900-000-000
Контактные телефоны (мобильный, домашний, рабочий)
Ф.И.О. обладателя документа, в отношении которого действует заявитель
_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность обладателя документа
Реквизиты доверенности
Страна выезда __Германия___________________________________
Цель выезда постоянное место жительства____________________________
Заявление
В соответствии с законодательством Российской Федерации прошу подтвердить путем проставления штампа «Апостиль» на документе об ученой степени, ученом звании:
______Диплом кандидата наук на имя Иванова Ивана Ивановича_________________________
диплом, аттестат, свидетельство, справка, Ф.И.О. обладателя документа
___ААА № 1000000, выдан 01.06.2011, рег. № 100 -00 ___________________________________________
образование в соответствии с документом,серия, номер бланка документа, дата выдачи, регистрационный номер
Министерство образования и науки Российской Федерации
кем выдан (полное наименование учреждения или органа, выдавшего документ об образовании и (или) о квалификации)
___________________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
оригинал документа об ученой степени, ученом звании, с приложением (при наличии) - ___ л.;
копия документа, удостоверяющего личность заявителя – ___ л.;
копия документа, удостоверяющего личность обладателя документа об ученой степени, ученом звании (в случае если заявителем является уполномоченный представитель обладателя документа об ученой степени, ученом звании) - _____ л.;
копия документа, подтверждающая изменение фамилии, имени, отчества обладателя документа об ученой степени, ученом звании (в случае несоответствии фамилии, имени, отчества, указанных в этом документе, паспортным данным его обладателя) - ____ л.;
доверенность, выданная в установленном порядке (в случае подачи заявления уполномоченным представителем обладателя документа об ученой степени, ученого звания) - _____ л.;
расписка обладателя документа об ученой степени, ученом звании, а также его уполномоченного представителя (если последний является заявителем) на обработку персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах - ___ л.
Даю свое согласие на обработку персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документов, в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006г. №152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящим подтверждаю, что ознакомлен (а) и согласен (а) с технологией оформления штампа «Апостиль» на документе.
Способ получения оригинала документа об ученой степени, ученом звании, прошедшего процедуру подтверждения (нужное подчеркнуть):
- лично;
- почтовым отправлением наложенным платежом.
«01» __сентября__ 2016г. /______________________/ / ___Иванов Иван Иванович_______/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О. заявителя) |
