Скачать 25.35 Kb.
|
Мировому судье судебного участка №__ ЗАЯВИТЕЛЬ: ФИО «__»_________ ___________ года рождения, паспорт серия____ № _____ выдан______ года, МО УФМС России по _______________ прож.___________________________ ПО ОБВИНЕНИЮ: ФИО по ч.1 ст.116 УК РФ- за побои прож. __________________________ З А Я В Л Е Н И Е частного обвинения «__»____________ ______ года около ____ часов, указать место совершения преступления___________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________описание ____обстоятельств нанесения телесных повреждений и оснований неприязненных отношений. В результате неправомерных действий ФИО мне были причинены телесные повреждения, не влекущие вреда здоровью в виде_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________описание телесных повреждений с их локализацией__________________________________________ . В связи с неправомерными действиями ФИО. я испытала физические и нравственные страдания, заключающиеся в притерпевании чувства физической боли, испуга, унижения. Причиненный мне моральный вред может быть компенсирован в случае выплаты мне денежной компенсации _______________ рублей. В ходе нанесения мне побоев у меня из кармана выпал мобильный телефон, который ударился об землю и разбился. По заключению специалиста _________________ мобильный телефон ремонту и восстановлению не подлежит. Действительная стоимость мобильного телефона составляет _______________ рублей. Таким образом, в результате преступных действий ФИО мне был причинен материальный ущерб на сумму__________ рублей, возместить который в добровольном порядке ФИО не желает. На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.246,318 УПК РФ, П Р О Ш У: 1 Принять уголовное дело к своему производству и привлечь к уголовной ответственностиФИО по ч.1 ст.116 УК РФ. 2. Признать меня по делу частным обвинителем и потерпевшим, гражданским истцом. 3. Приобщить к материалам уголовного дела материал предварительной проверки проведенной _ отдел полиции по данному факту 4. Вызвать в суд в качестве свидетелей: ФИО прож._____________. 5. Взыскать с ФИО в мою пользу компенсацию морального вреда в сумме __________ ( ____________) рублей. ПРИЛОЖЕНИЕ: копия заявления. «__» ______ ____года ФИО______ |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |