Убыток № ___________________
от «____» _______________ 20____г.
|
Приложение № 1 к Соглашению о прямом возмещении убытков
В страховую компанию______________________________________________________________________
(наименование Страховой компании)
от Потерпевшего__________________________________________________________________________
(для физического лица – Ф.И.О. Для юридического лица – наименование, Ф.И.О. представителя)
Адрес___________________________________________________________________________________
(для физического лица – адрес места жительства. Для юридического – местонахождение)
Доверенное лицо (заявитель)_________________________________________________________________
(Ф.И.О.; почтовый адрес; контактный телефон; реквизиты доверенности)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЯМОМ ВОЗМЕЩЕНИИ УБЫТКОВ ПО ОСАГО
Настоящим заявляю, что в результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП) причинен вред:
транспортному средству иному имуществу жизни и/или здоровью
Дата ДТП ..г. Время ДТП ч. мин. Место ДТП: ___________________________
________________________________________________________________ Количество участников ________
Обстоятельства происшествия: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
О событии заявлено: ГИБДД Органы внутренних дел Другие организации Не заявлено
|
Данные о транспортном средстве лица, ответственного за причиненный вред:
|
Марка, модель ТС гос. рег. знак ТС
Водитель ТС на момент ДТП__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.; контактный телефон)
Полис ОСАГО: серия № _________________________________________
(наименование Страховой компании)
Срок действия договора с..г. по ..г.
|
Данные об имуществе Потерпевшего, которому был причинен вред в результате ДТП:
|
Собственник ______________________________________________________________________________________________
(для физического лица – Ф.И.О. Для юридического лица – наименование, Ф.И.О. представителя)
Марка, модель ТС гос. рег. знак ТС
VIN– идентификационный номер (при отсутствии указать номер кузова) Предъявлено (указать)ПТССТС Серия № Год выпуска ТС
Водитель ТС на момент ДТП__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.; контактный телефон)
Полис ОСАГО: серия № _________________________________________
(наименование Страховой компании)
Срок действия договора с ..г. по ..г.
Иное имущество:______________________________________________________________________________________________________
|
В соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» обязуюсь представить поврежденное имущество или его остатки для проведения осмотра и (или) организации независимой экспертизы (оценки) в целях выяснения обстоятельств причинения вреда и определения размера подлежащих возмещению убытков.
Транспортное средство и/или имущество может быть предоставлено для осмотра Страховщику
Повреждения транспортного средства и/или имущества исключают возможность его участия в дорожном движении
Осмотр может быть произведен по адресу:____________________________________________________________________________________
Также мною заявлены дополнительные расходы, понесенные в результате ДТП:
на эвакуациюна хранениеиные:__________________________________________________________________________________
|
Я предупрежден, что за представление заведомо ложных сведений и (или) недействительных документов несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. В случае представления заведомо ложных сведений или сокрытия обстоятельств, имеющих существенное значение для определения степени риска, Страховая Компания освобождается от обязательств по выплате страхового возмещения.
Настоящим, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее - Закон), подтверждаю свое согласие на обработку (включая все действия, перечисленные в ст.3 Закона) своих персональных данных, указанных в заявлении на выплату страхового возмещения и иных документах, представленных при подаче заявления о выплате страхового возмещения, в целях информирования о произведенных выплатах по заявленному событию, включая выплаты по решению суда, в том числе посредством направления уведомлений с применением смс-сообщений, посредством электронной почты и иными доступными способами. Настоящее согласие действительно в течение срока действия договора (полиса) страхования и в течение 5 (пяти) лет после окончания действия договора (полиса) страхования. Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано посредством направления письменного уведомления в адрес Страховщика.
Заявитель
_________________________________ ________________
(Ф.И.О.) (Подпись)
«________» __________________________ 20______ г.
М.П. для юр. лица
|
Заявление принял ________________________________
(должность)
_________________________________ ________________
(Ф.И.О.) (Подпись)
«________» __________________________ 20______
| |
